Considerazioni generali. Il sistema di "triage" e' uno strumento organizzativo rivolto al
governo degli accessi non programmati ad un servizio per acuti. Questo
processo, con cui i pazienti vengono selezionati e classificati in base al tipo
e all'urgenza delle loro condizioni, e' da distinguere dalla
visita medica, in quanto l'obiettivo
del "triage" e' proprio la definizione della priorità con cui il paziente verrà visitato dal medico. Il triage, come
sistema operativo, può essere svolto con diverse modalità a seconda dei campi
in cui viene applicato: in centrale operativa, in pronto soccorso, sul
territorio o nelle maxiemergenze e
catastrofi. Il termine triage deriva dal verbo francese "trier" e significa scegliere, classificare e indica
quindi il metodo di valutazione e selezione immediata usato per assegnare il
grado di priorità, per il trattamento quando si e' in presenza di molti
pazienti. Il presente documento intende affrontare specificatamente la funzione
di triage a livello ospedaliero ed in
particolare nelle strutture complesse di pronto soccorso, come previsto
dall'atto di intesa Stato regioni sulle linee guida in materia di requisiti
organizzativi e funzionali della rete diemergenza - urgenza, in applicazione
del decreto del Presidente della Repubblica del 27 marzo 1992 laddove recita
"all'interno del D.E.A. deve essere prevista la funzione di triage, come
primo momento di accoglienza e
valutazione dei pazienti in base a criteri definiti che consentano di
stabilire le priorita' di intervento.
Tale funzione e' svolta da personale infermieristico adeguatamente
formato, che opera secondo i protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio". La tendenza in crescita e
comune a tutte le realtà sanitarie di ricorrere al pronto
soccorso da parte di un numero sempre maggiore di cittadini
crea l'esigenza di utilizzare il triage nel pronto soccorso ad elevato
numero di accessi. A livello ospedaliero,
la funzione di triage deve essere attivata in tutte le unità
operative di pronto soccorso - accettazione, purché correlata al numero degli accessi. Le aziende sanitarie
devono garantire le risorse per assicurare
la funzione di triage. Tale
funzione dovrà essere assicurata in ogni caso e continuamente in quei presidi
con oltre 25.000 accessi per anno. Gli ospedali che, pur essendo al di sotto
dei 25.000 accessi per anno, si trovano
ad operare in condizioni di flussi periodicamente elevati ed irregolari
(turismo stagionale, fiere, manifestazioni, ecc.) devono garantire la funzione di triage proporzionalmente alle necessità.
Personale.
Il triage deve essere svolto da un infermiere esperto e
specificatamente formato, sempre presente nella zona di accoglimento del pronto
soccorso ed in grado di considerare i segni e sintomi del paziente per
identificare condizioni potenzialmente pericolose per la vita e determinare un
codice di gravita' per ciascun paziente al fine di stabilire le priorità di accesso alla visita medica.
L'infermiere opera sotto la supervisione del
medico in servizio, responsabile dell'attività, e secondo protocolli
predefiniti riconosciuti e approvati dal responsabile del servizio di
pronto soccorso - accettazione o
dipartimento di emergenza - urgenza ed accettazione (D.E.A.). Il triage e'
patrimonio del pronto soccorso e, ove sussista la rotazione del personale in
ambito dipartimentale, deve essere condiviso da tutto il personale
infermieristico del dipartimento di eme rgenza
-
urgenza ed accettazione medesimo. Formazione del personale
infermieristico. L'iter formativo deve essere rivolto al personale con
diploma di infermiere professionale o
diploma universitario di infermiere e con esperienza sul campo di almeno sei mesi
in pronto soccorso, e deve riguardare oltre l'insegnamento di base rispetto
alle funzioni di triage anche lezioni
di psicologia comportamentale, di organizzazione del lavoro e di conoscenza di
tecniche relazionali.
Organizzazione
del lavoro.
L'attività del triage si articola in: accoglienza:
raccolta di dati, di eventuale documentazione medica, di informazioni da parte
di familiari e/o soccorritori, rilevamento parametri vitali e registrazione.
assegnazione codice di gravità: e' opportuno che vengano attribuiti codici
colore sia per criteri di praticità, omogeneità ed efficacia visiva, sia perché
di immediata comprensione anche da parte dei pazienti. E' necessario inoltre
che tale criterio coincida con i codici utilizzati nella
fase extraospedaliera.
I codici di criticità, in analogia con i criteri
definiti dal decreto del Ministero della sanità del 15 maggio 1992, articolati
in quattro categorie ed identificati con colore sono: codice rosso: molto
critico, priorità massima pazienti con
compromissione delle funzioni vitali,
accesso immediato alle
cure; codice giallo: mediamente critico, priorità intermedia;
codice verde: poco critico, priorità bassa, prestazioni
differibili; codice bianco: non critico, pazienti non urgenti; gestione
dell'attesa: per la rivalutazione delle condizioni dei pazienti che possono
mutare durante l'attesa. Per poter assicurare un livello qualitativo adeguato
occorre prevedere la verifica periodica
della congruità dei
codici assegnati.
Strutture.
Le strutture in
cui viene effettuato il triage
devono consentire la
raccolta dati,
informazioni ed una breve
semplice
valutazione
con
rispetto
della
privacy
anche
ai
sensi
della
normativa
vigente.
Informazione all'utenza.
E' indispensabile garantire una corretta informazione
all'utenza sul sistema di triage. Tale azione deve essere sviluppata dalle
aziende sanitarie attraverso il supporto di una campagna informativa rivolta
alla popolazione (informazione tramite media, distribuzione opuscoli, ecc.) e
con strumenti (pannelli luminosi, ecc.) da collocarsi in ogni luogo di attesa
contiguo agli ambulatori di pronto soccorso.
LINEE GUIDA
SULLA CHIRURGIA DELLA MANO E MICROCHIRURGIA NEL SISTEMA DELL?EMERGENZA –
URGENZA SANITARIA
Premessa.
La chirurgia della mano e microchirurgia può essere definita come
una "... attivita' di diagnosi e
cura che
richiede un particolare
impegno di qualificazione, mezzi, attrezzature e personale specificatamente formato ..." (art. 5 della legge 23
ottobre 1985, n. 595). Anche se non inserita nell'elenco
delle altre specialità contenute nel decreto ministeriale 29 gennaio 1992, la chirurgia della mano e
microchirurgia viene ind ividuata
nell'ambito del D.E.A. di secondo livello di cui all'atto d'intesa Stato -
regioni sul sistema di emergenza sanitaria , in applicazione
del decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1992. In base a tale atto,
al pari di altri settori di intervento nel sistema dell’ emergenza – urgenza sanitaria,
occorre prevedere sul territorio nazionale una rete di
presidi in grado
di fornire una risposta sanitaria specialistica di
chirurgia della mano e microchirurgia.
Definizione
dei livelli di intervento.
Nel campo della chirurgia della mano e microchirurgia, gli interventi sono configurabili,
dal punto di vista della complessità
chirurgica in due distinti
livelli: I livello, o a "bassa complessità",
riconducibile a tutta la
patologia traumatica della
mano (lesioni cutanee,
lesioni tendinee
e capsulo – legamentose, fratture chiuse, ecc.); II livello, o ad "alta
complessità", riconducibile a
prestazioni di alta specialità,
ovvero al trattamento di lesioni gravi, come quelle in cui sono
interessati piu' di tre tessuti conparticolare riguardo ai vasi, che, nel caso
di reimpianti, garantiscono la vitalità del segmento interessato. Dal punto di vista operativo, sono
definibili ad "alta complessità"
quelle situazioni che rendono necessaria l'attivazione di una seconda equipe operatoria microchirurgica, per far fronte
all’emergenza.
Organizzazione
della rete.
La rete dei presidi, in grado di fornire una risposta sanitaria specialistica, deve
essere costituita da centri di I livello e da centri regionali
o interregionali di II livello. Gli interventi di chirurgia della mano e relative tecniche microchirurgiche, configurabili dal punto di vista
della complessità chirurgica come
di I livello o a "bassa complessità", sono realizzabili
presso le unità funzionali chirurgiche
di ortopedia e traumatologia, anche
attraverso l'attività di
specifici settori all'interno
delle unità medesime. Tali settori di intervento sono collocati
in presidi ospedalieri sedi di
dipartimento di emergenza - urgenza ed accettazione di I livello
(D.E.A. I livello). Gli interventi di chirurgia della mano e relative tecniche
microchirurgiche, configurabili dal punto di vista
della complessità chirurgica
come di I
livello o ad "alta complessità", sono realizzabili presso le
unità funzionali di chirurgia della mano e microchirurgia collocate in presidi
ospedalieri sedi di dipartimento di emergenza
- urgenza ed accettazione di II livello (D.E.A. di II livello), come da atto
d'intesa Stato - regioni. I centri di II livello devono assicurare la corretta
pianificazione della casistica di competenza (elezione) ed il trattamento di
emergenze- urgenze indifferibili e coincidenti (urgenza), dotandosi
conseguentemente delle necessarie risorse
umane e tecnologiche.
Le regioni e le province autono me, nell'ambito della
specifica programmazione regionale, definiscono i criteri per l'accreditamento, nonché
specifici indicatori per
la verifica ed
il controllo della qualità delle prestazioni erogate.
Modello
organizzativo della rete.
Alla luce della distribuzione attuale delle unità
operative presenti sul territorio nazionale, occorre organizzare una rete integrata di chirurgia della mano e
microchirurgia prevedendo l'eventuale potenziamento delle strutture già esistenti, nonché l'istituzione di altre, al fine di
garantire una copertura omogenea dell'intero territorio.
Sulla
base dell'incidenza della
pato logia traumatica, delle
caratteristiche orografiche de l territorio e della distribuzione della popolazione occorre individuare, orientativamente ogni 4 milioni
di abitanti una struttura di II
livello di chirurgia della mano e microchirurgia. Per una corretta erogazione
di prestazioni di chirurgia della mano e
microchirurgia, le regioni e le province autonome possono
programmare, in accordo con le regioni viciniori, l'individuazione di ulteriori
unità funzionali e/o il potenziamento delle strutture esistenti. Le realtà attualmente sprovviste di strutture di II
livello devono attivare, sulla base di
protocolli di intesa da definirsi
tra regioni e province autonome limitrofe,
un coordinamento interregionale per la gestione dei flussi di pazienti ed una
corretta risposta sanitaria specialistica.
Indicazioni operative.
1. Per la
traumatologia in particolare, la risposta sanitaria in regime d'urgenza si realizza attraverso l'utilizzo di
protocolli finalizzati all'individuazione delle modalità di gestione delle
urgenze indipendentemente dalla sede di provenienza
dell'infortunato, nonché delle
modalità di trasferimento ed accettazione presso le unità funzionali di chirurgia della mano e
microchirurgia di riferimento;
2. l'efficacia degli interventi e' strettamente
legata all'integrazione tra il livello clinico ed il livello organizzativo
dove :
3. il livello clinico e' rappresentato
dall'attività sul luogo dell'evento,
sui mezzi di soccorso e negli ospedali;
4.
il livello organizzativo e' rappresentato dall'attività della
centrale operativa "118";
3. il
coordinamento per il trasferimento presso le unità funzionali di II livello con
la conseguente individuazione del posto letto, viene svolto dalla centrale
operativa 118 competente per territorio,
sulla base di protocolli da definirsi tra regioni/province autonome limitrofe.
Qualora questi ultimi accordi non
fossero ancora in essere occorre far
riferimento a quanto indicato al successivo punto 6);
4.
i protocolli elaborati sulla base di quanto
indicato nella scheda in allegato vengono adottati da lle
centrali operative 118, dai pronto soccorso - accettazione - medicina
d'urgenza, nonché dalle unità funzionali di I livello per l'individuazione: dei casi da
indirizzare presso
i centri di II
livello (chirurgia della mano e microchirurgia); dei tempi di trasferimento;
delle modalità di trasporto;
5.
la
gestione delle lesioni
complesse e delle
amputazioni deve prevedere
la trasmissione di
informazioni generali relative al paziente ed alle
lesioni subite dal medesimo (modalità, cronologia e tipologia di infortunio), nonché le modalità
di soccorso territoriale e di
trasporto, cos ì come descritte nell'allegato;
6.
in fase
transitoria, in attesa della completa attivazione del"sistema 118"
sull'intero territorio nazionale ed avvalendosi del supporto delle centrali
operative, possono essere utilizzati sistemi
di coordinamento già operanti
sulla base di esperienze già consolidate. All'interno delle strutture complesse
chirurgiche (ortopedia e traumatologia
e/o chirurgia plastica, ecc.), la responsabilità di settori di specifica attivita' diI livello può essere affidata a dirigenti
medici con documentata esperienza nel campo della chirurgia della mano e delle relative
tecniche microchirurgiche. La responsabilità delle unità funzionali di II livello di chirurgia
della mano e' affidata ad un dirigente
medico con documentata esperienza nel settore della chirurgia della mano e delle relative tecniche microchirurgiche, che
abbia espletato, per almeno due anni, attivita' presso centri specialistici
riconosciuti a livello nazionale e/o internazio nale.
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