L’ASSISTENZA AL PAZIENTE IN VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA A PRESSIONE POSITIVA

Premessa  

Negli ultimi anni si è affermata una nuova metodica di ventilazione assistita non invasiva a pressione positiva.

Dagli studi scientifici eseguiti fino ad oggi è emersa l’efficacia della ventilazione non invasiva nel trattamento di alcune patologie respiratorie importanti.

Grazie ai risultati clinici ottenuti si è presto provveduto ad estendere l’assistenza ventilatoria a numerosi reparti, dalle terapie intensive alle degenze, dove a trovato ampi consensi.

Questo lavoro illustrerà l’impiego della ventilazione non invasiva a pressione positiva all’interno del Dipartimento Cuore.

Descriverò il tipo di ventilatore in tutte le sue componenti, il principio di funzionamento e le caratteristiche fisiopatologiche dei malati che richiedono del trattamento.

In particolare mi soffermerò a presentare l’Assistenza Infermieristica rivolta alla persona: dal monitoraggio continuo, alla prevenzione delle complicanze, al soddisfacimento dei bisogni primari.

La relazione vuole essere da stimolo ai professionisti per ampliare le proprie conoscenze sull’argomento. È grazie alle conoscenze che valorizziamo il nostro lavoro.

  L’assistenza al paziente in ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva

 

 FISIOPATOLOGIA

 

La Respirazione

 

La respirazione ha la funzione di fornire all’organismo un adeguato apporto di ossigeno e rimuovere l’anidride carbonica. Per eseguire questo compito il sistema respiratorio ha a disposizione una pompa composta da parete toracica, muscoli respiratori, dai centri nervosi che controllano i muscoli e dai nervi che connettono i centri nervosi ai muscoli. La pompa esegue un lavoro  creando un gradiente pressorio che permette l’introduzione di aria attraverso le vie aeree (trachea, bronchi e loro diramazioni) convogliandola in un area in cui avviene lo scambio di gas tramite gli alveoli e la barriera emato-capillare (superficie respiratoria). Il sistema ventilatorio è composto essenzialmente da due parti: una struttura che garantisce lo scambio di gas (il polmone) e una pompa che assicura la ventilazione.

La respirazione quindi si esercita su vari livelli :

1)     Sistema Nervoso Centrale

2)     Muscoli e parete toracica

3)  Vie aeree e loro diramazioni     

4)     Superficie respiratoria

5)     Sistema Cardio-Circolatorio

La respirazione si svolge inoltre attraverso tre meccanismi:

§        Ventilazione: il passaggio dell’aria dall’ambiente agli alveoli.

§        Diffusione: il movimento dei gas (O2, CO2) dagli alveoli ai capillari.

§        Circolazione: la modalità con la quale l’O2 viene trasportato e ceduto ai tessuti periferici.

 

Insufficienza Respiratoria

 

L’IR è l’incapacità da parte del sistema respiratorio di mantenere uno scambio gassoso adeguato alle richieste metaboliche; ha due origini:

1)     Malattie del parenchima polmonare con quadro di ipossiemia con normo o ipocapnia: pneumonectomia, enfisema, edema polmonare, polmonite, atelettasia, fibrosi polmonare, embolia polmonare, anemie …

2)    Deficit di pompa respiratoria ( insufficienza ventilatoria) con quadro di ipossiemia e ipercapnia: ostruzioni delle vie aeree (broncospasmo), patologia neuromuscolare, sindrome dell’apnea da sonno, depressione farmacologia (es.intossicazione barbiturici), patologia SNC, difetto meccanico della parete (cifoscoliosi)…

 

In particolare prenderemo in considerazione il secondo caso: deficit di pompa respiratoria.

L’affaticamento e l’esaurimento dei muscoli respiratori costituiscono una delle maggiori cause dei difetti della pompa di ventilazione. Il muscolo quindi assume un ruolo sempre più centrale nell’ambito dell’insufficienza respiratoria.

L’IR può essere meglio definita come Fatica Respiratoria, caratterizzata dall’incapacità di un muscolo di sviluppare forza o velocità contrattile in seguito ad aumentato carico di lavoro, reversibile dopo il riposo. La fatica respiratoria in altre parole è l’incapacità di continuare a generare la pressione necessaria per ottenere un’adeguata ventilazione alveolare. Questa definizione introduce il concetto di Ventilazione Meccanica come aiuto che allevia una fatica. La VM è importante nell’eliminazione della CO2 arteriosa quando questa ultima aumenta durante un episodio d’insufficienza ventilatoria, condizione in cui il volume corrente d’aria non è sufficiente a rendere efficace lo scambio dei gas.

 

 

Sintomatologia dell’Insufficienza Respiratoria

 

·        Segni fisici di fatica respiratoria.

Reclutamento dei muscoli respiratori accessori: sterno mastoideo, scaleni, rientramento delle ultime coste in inspirazione, diaframma in espirazione, respiro addominale.

Modifica del pattern respiratorio: diminuzione del volume corrente, aumento della frequenza. Sintomi di alterazione del ritmo respiratorio come dispnea  e tachipnea. 

·        Segni fisici di ipossia e ipossiemia.

L’IR presenta sintomi legati ad un quadro d’ipossiemia e ipercapnia.

Nell’ipossiemia abbiamo: confusione mentale, agitazione, irrequietezza, tachicardia, lieve ipertensione.

Nell’ipercapnia: disorientamento, sonnolenza, cefalea frontale al risveglio, iperemia sclero-congiuntivale, fini tremori facciali, occasionali segni focali SNC (crisi epilettiformi).

L’ipossiemia è la causa della compromissione dei parenchimi: insufficienza renale, aumento delle transaminasi a livello epatico, vasocostrizione polmonare, aumento della portata cardiaca e interessamento celebrale con iniziale stimolo ventilatorio poi depressione ventilatoria.

L’ipercapnia determina vasodilatazione viscerale, vasodilatazione celebrale e cutanea.

 

Oltre alla sintomatologia sopra riportata occorre considerare un altro criterio diagnostico fondamentale: l’Emogasanalisi (EGA) vale a dire un prelievo di sangue arterioso.

I valori dell’emogas sono determinanti nel decidere la necessità della ventilazione meccanica; vanno ricondotti al rapporto tra PaO2 (pressione arteriosa dell’ossigeno) e FiO2 (frazione inspiratoria di ossigeno, concentrazione di ossigeno nell’aria inspirata) da considerare critici i valori PaO2/FiO2 < 200. I valori critici di riferimento in aria ambiente sono: l’ossimetria SO2%< 88 % (desaturazione); pressione arteriosa dell’ossigeno  PaO2< 55-60 mmHg  (ipossiemia); pressione arteriosa dell’anidride carbonica  PaCO2 > 45 mmHg (ipercapnia);       PH < 7,35 (acidemia) nella fase acuta a causa di un lento riassorbimento dei bicarbonati eseguito dal rene.

PaO2/FiO2 < 200
SO2% < 88%
PaO2 < 55-60 mmHg
PaCO2 > 45 mmHg
PH < 7,35

 

 

VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA A PRESSIONE POSITIVA

 

Negli ultimi anni si sono affermate nuove metodiche di ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NIMV).

1)      Ventilazione pressione positiva continua (CPAP = continuos positive airway pressure);

 

2)     Ventilazione pressione positiva intermittente (BIPAP = bi-level positive airway pressure);

Sono sistemi di ventilazione assistita che aspirano l’aria dall’ambiente attraverso un filtro d’entrata, la pressurizzano nel generatore e ne regolano l’emissione secondo il livello di pressione impostato

 

Qual è la differenza tra BIPAP e CPAP?

 

Nel primo caso abbiamo una Pressione di Supporto (PSV = pressure support ventilation) che interviene all’inizio dello sforzo inspiratorio spontaneo del paziente. Viene fornito dal ventilatore un supporto di pressione positiva costante prefissata superiore a quella atmosferica ( 2-20 cmH2O) con erogazione di un flusso ad alta velocità. Ciò impedisce al paziente di compiere un lavoro respiratorio se non per la piccola quota necessaria per innescare il trigger della macchina.

Nell’ambito della PSV si è sviluppato un altro modello di ventilazione la BIPAP, ventilazione a due livelli di pressione positiva, che consente la possibilità di fornire due livelli di pressione (PSV = IPAP - EPAP), uno durante l’inspirazione (IPAP = inspiratory positive airway pressure) equivalente alla pressione di supporto, l’altro durante l’espirazione (EPAP =  expiratory positive airway pressure) equivalente alla PEEP (positive end expiratory pressure). Il sistema di ventilazione BIPAP fornisce ventilazione in pressione di supporto con PEEP. L’unità inizia a fornire pressione positiva inspiratoria (IPAP) in risposta ad uno sforzo inspiratorio spontaneo e passa a fornire pressione espiratoria (EPAP) durante la fase d’espirazione. I valori di pressione IPAP sono compresi tra 2 e 40 cm H2O mentre il livello di EPAP è compreso tra 2 e 20 cm H2O. L’EPAP non può essere superiore all’IPAP. Quando il ventilatore cicla in inspirazione, un flusso rapido di gas entra nei polmoni fino al raggiungimento del livello IPAP prescelto, raggiunto il quale, il flusso non si ferma ma continua sempre più lentamente a riempire i polmoni; quando il flusso rallenta ad un livello che segnala la fine dell’inspirazione, inizia la fase espiratoria durante la quale viene fornito e mantenuto dal ventilatore un secondo livello di pressione (EPAP).

L’unità, infatti, cicla in risposta al pattern respiratorio del paziente e non richiede aggiustamenti manuali per la sensibilità (trigger): anche se il pattern cambia, l’unità continua a lavorare con lo sforzo del paziente durante ogni respiro. Il ventilatore a pressione di supporto è in grado di mantenere la sensibilità del paziente.

Il sistema monitorizza continuamente le pressioni nel circuito e può segnalare anche i minimi cambiamenti dei parametri impostati. La BIPAP assicura che il paziente riceverà un numero minimo di atti respiratori al minuto nel caso in cui la sua frequenza di atti respiratori spontanei scenda al di sotto del valore impostato per il controllo Frequenza. Se il paziente non è in grado di iniziare una inspirazione entro l’intervallo stabilito dal valore controllo frequenza, l’unità da inizio ad un atto respiratorio temporizzato. Questa modalità e definita S/T.

 

La ventilazione invasiva è particolarmente indicata quando occorre il controllo completo del drive respiratorio e il riposo totale dei muscoli respiratori (politraumi, insufficienza respiratoria acuta ARDS), mentre la ventilazione non invasiva è particolarmente indicata nel trattamento dell’insufficienza respiratoria di pompa cronica riacutizzata.

 

Quando viene utilizzata la BIPAP?

 

La BIPAP è applicata a due principali situazioni:

 

1)     Come supporto a breve termine in pazienti con insufficienza respiratoria ipercapnica acuta complicante l’IR cronica;

2)     Per facilitare lo svezzamento di pazienti con insufficienza respiratoria cronica dalla ventilazione meccanica convenzionale o evitare l’intubazione endotracheale con tutti i rischi ad essa legata;

I pazienti affetti da una patologia di base dell’apparato respiratorio (BPCO =  broncopneumopatia cronica ostruttiva, polmonite…) possono andare facilmente incontro, dopo un intervento al cuore, a complicanze respiratorie importanti. Un’ampia letteratura ha decretato la NIMV un valido e precoce supporto nel trattamento della BPCO riacutizzata. Il principale meccanismo che conduce il paziente BPCO alla riacutizzazione  e conseguente insufficienza respiratoria acuta è l’aumento del lavoro muscolare (iperinflazione), che si crea in presenza di maggiori resistenze delle vie aeree, per l’impossibilità di una espirazione completa. L’iperinflazione induce un’importante alterazione della geometria del diaframma, ne riduce la forza di contrazione e la resistenza. In tale situazione anche un piccolo ulteriore aumento delle resistenze delle vie aeree, come possiamo vedere nei pazienti cardiochirurgici, (da secrezioni o broncospasmo) o un aumento della richiesta ventilatoria (da febbre) può causare una fatica muscolare tale da indurre rapidamente una respirazione rapida e superficiale con aumento dello spazio morto, ipercapnia e acidosi respiratoria.

Anche  il secondo caso, è espressivo nel reparto di Cardiochirurgia T.I., dove la BIPAP è impiegata nei pazienti postoperati con problemi cardiorespiratori. Questa tipologia di malati può semplicemente presentare un’alterazione della dinamica respiratoria legata al dolore provocato dalla ferita sternale. In questi malati si può notare un respiro superficiale, corto, tachipnoico, una dinamica respiratoria inefficace che non consente un adeguato scambio di gas a livello alveolare, poiché il volume corrente introdotto è inferiore alle richieste dell’organismo. A volte basta alleviare il dolore tramite una buona copertura di analgesici. È sconsigliato l’uso di sedativi perché  deprimono ulteriormente la dinamica respiratoria, rendono il malato assopito e meno collaborante. Altrimenti, di fronte ad un peggioramento del quadro clinico, dopo aver alleviato il dolore, occorre intervenire con un supporto ventilatorio.

Il lavoro dei muscoli respiratori è comunque compromesso temporaneamente dalla ferita chirurgica estesa per tutta la lunghezza dello sterno. Questo fattore può essere ininfluente per una persona giovane e sana dal punto di vista respiratorio, può creare grossi problemi per un soggetto affetto da una patologia preesistente  o in una persona anziana dove il lavoro muscolare è parzialmente compromesso dall’età.

 

 

 

Quando viene  utilizzata la CPAP?

 

1)     Atelettasie;

2)     Edema polmonare acuto cardiogeno (EPA);

3)     Apnee notturne o apnea ostruttiva nel sonno (OSA);

 

La CPAP è applicata come assistenza ai pazienti con drive respiratorio integro e buon funzionamento dei muscoli respiratori che necessitano di una pressione continua positiva                 .

Una causa di complicanze respiratorie tipica di un intervento al cuore si ha con la circolazione extracorporea (CEC) con la quale si ottiene l’arresto cardiaco (cardioplegia). La CEC può instaurare un quadro di atelettasia caratterizzato dalla mancata aerazione degli alveoli polmonari, che interessa un segmento oppure l’intera lobo-superficie polmonare. In definitiva non tutti gli alveoli partecipano attivamente agli scambi gassosi perché collabiti. La funzione della pressione positiva durante il respiro spontaneo è quella di aumentare il gradiente pressorio tra alveoli e pleura (pressione transpolmonare), vale a dire la pressione di distensione degli alveoli; questo comporta un aumento della capacità funzionale residua (CFR), che significa reclutamento di alveoli funzionalmente esclusi e/o maggior espansione di alveoli a scarsa resa funzionale. L’aumento della CFR comporta un miglioramento della compliance polmonare e una riduzione delle resistenze delle vie aeree il che si traduce in un ridotto lavoro respiratorio. Inoltre l’aumento modesto ma continuo della pressione nelle vie aeree, stabilizzando gli alveoli e la loro perfusione, può promuovere la rigenerazione del surfattante (membrana fosfolipidica che riveste gli alveoli, importante nel controllo della tensione superficiale). Da questo deriva un miglioramento degli scambi gassosi con aumento netto del trasporto di O2 e miglioramento della portata cardiaca. L’aumento delle pressioni intratoraciche comporta una riduzione del preload (precarico) che nel caso del trattamento di un edema polmonare acuto è da considerarsi un evento favorevole.

 

La CPAP viene impiegata nell’edema polmonare acuto cardiogeno. L’EPA è l’espressione più grave dello scompenso ventricolare sinistro acuto ed è caratterizzato dall’aumento del contenuto dell’acqua extravascolare del polmone, che si raccoglie inizialmente nell’interstizio e quindi invade gli spazi alveolari. La CPAP provoca un aumento delle pressioni intratoraciche che richiamano i liquidi dagli alveoli e dall’interstizio.

L’apnea ostruttiva nel sonno consiste in una riduzione del ritmo della respirazione (ipopnea) o addirittura in una cessazione del respiro (apnea)  a causa del restringimento o dell’occlusione delle vie aeree superiori durante il sonno. La base fondamentale del trattamento notturno è la terapia con pressione positiva continua nelle vie aeree  durante la notte, per prevenire la conseguente apnea, l’ipossia e la frammentazione del sonno che si pensa determino i sintomi dell’OSA. Diversi sono stati gli studi clinici (revisioni Cochrane) che hanno valutato l’efficacia della CPAP per via nasale come trattamento al disturbo.

 

Vantaggi della ventilazione non invasiva a pressione positiva

 

I ventilatori a pressione positiva possono normalizzare il pattern respiratorio (aumento del volume corrente e riduzione della frequenza respiratoria), ridurre il lavoro respiratorio e migliorare gli scambi respiratori. La ventilazione assistita è usata come mezzo per prevenire e correggere le cause dell’aumento del lavoro respiratorio.

Questo tipo di assistenza riduce sia lo sforzo della respirazione sia la quantità di ossigeno in modo proporzionale al livello di pressione erogata, mentre lo scambio gassoso è migliorato per l’aumentata ventilazione alveolare. Numerosi studi dimostrano i risultati che si ottengono con questa modalità di ventilazione.

-         Riduce la necessità di intubazione. Alta la percentuale dei malati che evitano l’intubazione oro-tracheale, con tutte le complicanze che comporta: lesioni dirette della mucosa nel punto d’appoggio della cuffia con conseguente ulcerazione, infiammazione e/o edema emorragico sottomucoso (stenosi tracheale), infezione delle vie aeree superiori con aumento del rischio di gravi complicanze come polmoniti, sinusiti ed otiti.;

-         Riduce la mortalità a breve e lungo termine;

-         Migliora la qualità di vita dei pazienti;

-         Riduce la durata della degenza ospedaliera;

-         Riduce il numero di ricoveri anno;

-         Riduce i costi;

§        Trattamento precoce, non invasivo, ripetibile;

 

 

PRESENTAZIONE DEL VENTILATORE

 

Come ho accennato sopra la ventilazione non invasiva in maschera, nasale o facciale, è effettuata con ventilatori Bi-Level, apparecchi che erogano due livelli di pressione: una pressione positiva inspiratoria e una pressione positiva espiratoria. Oggi in commercio esistono diversi modelli di ventilatori con caratteristiche diverse, più o meno completi e complessi. I ventilatori si differenziano, oltre che per le caratteristiche tecniche anche per la diversità di riunire circuiti ed interfaccia. È quindi di primaria importanza impiegare i set, circuiti e maschere, adatti alle caratteristiche del ventilatore che è utilizzato.

Tra i modelli presenti in commercio ricordiamo ventilatori tipo Quantum PSV o ST 30 della Markos che adottano circuiti monotubo semplici così come Ventil + della Sefam composto da circuito monotubo con rilevatore della pressione al suo interno; Vision della Markos possiede circuito monotubo con rilevatore esterno della pressione; Onix: circuito monotubo con valvola espiratoria, per eliminare l’aria espirata dal paziente; Helia: circuito a doppio tubo disposti uno dentro l’altro o paralleli.

 

Un ventilatore è composto quindi dal circuito (tubi corrugati con o senza rilevatore della pressione), dai filtri, dal sistema di fissaggio e dalle maschere nasali o facciali.

I filtri si dividono in: filtri antibatterici e antipolvere . I primi servono a proteggere il ventilatore da inquinamento batterico da parte del paziente ed è posto sul bocchettone da dove esce l’aria generata dal ventilatore. Deve essere sostituito ogni 24 ore. I filtri antipolvere, posti posteriormente o lateralmente al ventilatore, servono a trattenere il pulviscolo presente nell’aria che viene aspirata dal ventilatore. 

I sistemi di fissaggio servono a fissare la maschera al viso del paziente; ne esistono di diversi modelli. Il sistema di fissaggio più utilizzato sia per maschere facciali che nasali in quanto più comodo è una cuffia in cotone.

Le maschere come ho accennato sono nasali o facciali; per ogni modello esistono tre misure: una grande, media e piccola. Sono costituite da due parti: una in silicone morbido per ridurre la possibilità di formazione di piaghe da decubito sulla sella nasale e l’altra rigida dove viene connessa al circuito

 

Descrizione del ventilatore VISION BI PAP

 

Ventilatore pressometrico sicuro e completo, monta come circuito un tubo corrugato con la presenza di un tubicino per la rilevazione della pressione che decorre esternamente al tubo ed è provvisto di valvola espiratoria con foro per l’eliminazione della CO2. Posteriormente abbiamo il tasto per l’accensione e lo spegnimento del ventilatore, il filtro per le polveri grossolane e l’innesto dell’O2. Con questo ventilatore l’arricchimento di O2 viene fatto direttamente alla fonte. Nella parte anteriore abbiamo il pannello comandi: al centro abbiamo un monitor dove vengono visualizzate le pagine del menu di cui è dotato il ventilatore; sotto il monitor abbiamo i digito tasti per la selezione delle pagine menu quali: tasto monitoring, per visualizzare sul monitor i valori dei parametri durante la ventilazione e le onde di flusso, pressione e volume; il tasto parameter, per visualizzare sul monitor la pagine per la regolazione dei parametri da impostare; tasto mode, per visualizzare  la pagina per la regolazione del modo di ventilazione, quali: CPAP o ventilazione a pressione positiva continua, S o ventilazione spontanea e S/T spontanea controllata (temporizzata); tasto allarm per visualizzare sul monitor la pagina per la regolazione degli allarmi; ai lati del monitor troviamo i tasti per la regolazione di ogni singolo parametro: sulla destra del monitor abbiamo due tasti per il silenziosamento e l’azzeramento degli allarmi; in basso a sinistra abbiamo il bocchettone per la fuoriuscita del flusso d’aria generato dal ventilatore e sopra l’innesto del tubicino per il rilevamento della pressione. In basso, al centro abbiamo la manopola per la regolazione dei parametri.

 

Preparazione del ventilatore VISION BI PAP

 

Inserire il filtro antibatterico sul bocchettone della fuoriuscita del flusso d’aria generato dal ventilatore, connettere il tubo corrugato adatto al ventilatore, collegare il tubo per l’arricchimento dell’O2 ad una fonte di O2, preparare la maschera nasale o facciale adatta al paziente. Accertarsi che la maschera non abbia il foro della CO2 o se è presente che sia chiuso in quanto tale foro è già presente sul circuito. Accendere il ventilatore ed eseguire il test indicato dalla macchina tenendo chiuso il circuito e lasciando aperto solo il foro per la eliminazione della CO2; dopodiché il circuito può essere collegato al paziente.

 

MANUTENZIONE DEL VENTILATORE

 

Come tutte le apparecchiature anche il ventilatore Bi-level necessita di una manutenzione periodica.

 

·        Il ventilatore, a fine di ogni ciclo, viene controllato in tutte le sue parti, cavo di alimentazione, manopole di funzionamento, viene spolverato, coperto con un telino e riposto lontano da fonti di calore e di umidità.

·        Il filtro può essere in tessuto o spugna. Il filtro in tessuto, quando presenta segni di annerimento viene sostituito, mentre quello in spugna viene lavato ogni sette giorni con acqua tiepida e sostituito quando è rovinato. Quando la pulizia dei filtri viene trascurata si determina un riscaldamento eccessivo dell’aria emessa dal ventilatore fino ad una sua riduzione.

·        Le maschere a fine trattamento vengono lavate con detergente enzimatico e sterilizzate in Ossido di Etilene (ETO), prima però occorre controllare in particolare la giunzione tra la parte rigida e quella in silicone e la pervietà del foro per l’eliminazione della CO2 quando questo è presente.

·        Il circuito alla fine di ogni ciclo di ventilazione, viene staccato dal ventilatore e riposto in una federa per evitare la formazione di condensa. I circuiti sono monopaziente e al termine del trattamento vengono eliminati. Se un paziente necessita di un trattamento prolungato il circuito viene sostituito dopo trenta giorni.

 

 

 

L’ASSISTENZA AL PAZIENTE IN VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA A PRESSIONE POSITIVA

 

 

Il presupposto da cui si parte è che la collaborazione del paziente è fondamentale, indispensabile per la riuscita del trattamento. Quindi occorre informare adeguatamente la persona in modo chiaro e semplice su cosa consiste la BIPAP/CPAP, i motivi per cui viene fatta e la durata di ogni ciclo. Quest’ultima generalmente è di 2/3 ore anche se   può variare in base alla gravità dei valori da cui si parte e al tempo impiegato per ottenere dei risultati soddisfacenti nonché dalle esigenze del paziente ad interrompere la ventilazione. Occorre informare il paziente sulla posizione da assumere durante il ciclo che in genere è semiseduta e di avvisare il personale infermieristico qualora si manifestano dei problemi.

 

Come prima cosa si collega l’alimentazione all’apparecchio, si monta il raccordo dell’ossigeno che può essere incorporato nella macchina o esterno, infine si collega il circuito. Se si vuole fornire al paziente dell’ossigeno supplementare, si può aggiungere al circuito una fonte di ossigeno a basso flusso (fino a 15 L/min.) collegata direttamente alla maschera.

La scelta della maschera si fonda sui seguenti criteri: nasale quando il paziente è collaborante, sveglio e lucido, le perdite aeree sono basse, scarsa aerofagia, tosse spontanea, maggior confort.  La maschera nasale è generalmente più tollerata permette al paziente di bere, mangiare, espettorare, ma soprattutto comunicare. D’altro canto è meno efficace nei pazienti con insufficienza respiratoria acuta che normalmente respirano attraverso la bocca.

Le maschere facciali sono previste per le condizioni opposte: paziente poco collaborante a tratti assopito, perdite aeree elevate, elevata aerofagia. La maschera facciale è meno tollerata, aumenta lo spazio morto, ma evita le perdite d’aria: dovrebbe essere usata in pazienti severamente scompensati o dopo il fallimento della maschera nasale. La maschera è predisposta per il passaggio del sondino nasogastrico che normalmente è presente nei pazienti cardiochirurgici nell’immediato postoperatorio. Il sng può essere impiegato per prevenire il rischio di distensione gastrica che peraltro non costituisce una comune complicanza del trattamento.

L’infermiere dopo che avrà impostato i parametri della macchina su prescrizione medica, si deve assicurare che non vi siano perdite nel circuito in particolare nei punti di contatto tra la maschera e il viso.  I ventilatori comunque possiedono una sequenza di allarmi in grado di segnalare tali perdite oltre che avvisare quando il paziente ha un respiro tachipnoico, un basso volume corrente o delle apnee importanti, fondamentale se consideriamo che siamo in regime di ventilazione spontanea. Avremo quindi allarmi di bassa pressione che indicheranno deconnessioni, perdite; basso volume; sulla frequenza (apnea, tachipnea); allarmi di alimentazione elettrica e di erogazione della FiO2. Tutti gli allarmi quando attivati visualizzano un messaggio sulla finestra oltre che emettere un segnale acustico.

Alcuni modelli possiedono una procedura di test della valvola espiratoria da eseguire tutte le volte che si accende la macchina; tale procedura attesta il buon funzionamento dell’apparecchio e il controllo delle perdite dalla valvola espiratoria.   

Di fronte ad un paziente ipercapnico è necessario verificare la pervietà del foro per l’eliminazione della CO2 presente sulla maschera o sul raccordo.

Importante è il monitoraggio continuo, oltre che dei parametri vitali FC, PA, FR, della SaO2%, della PaO2 e PaCO2 attraverso un saturimetro, capnografo o controlli ematici arteriosi. Tutti questi parametri saranno registrati su apposite schede per valutare un andamento clinico. Occorre controllare la dinamica respiratoria abbassamento- innalzamento del torace; lo stato di veglia del pz, qualora si presentasse confuso, agitato. 

 

Complicanze della ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva

 

I problemi che possono insorgere durante la ventilazione sono i seguenti:

Ø     Stato emotivo: il paziente con insufficienza respiratoria spesso è dispnoico, confuso, disorientato, agitato e accetta mal volentieri qualsiasi tipo di approccio terapeutico. Occorre informare, oltre che degli aspetti di cui abbiamo parlato prima, in modo convincente degli effetti benefici della terapia ventilatoria; coinvolgere i familiari qualora è possibile.

Ø     Lesioni cutanee della sella nasale: un problema che si presenta spesso è la comparsa di ulcere da decubito che possono compromettere il proseguimento della ventilazione. In questi casi ci si deve accertare che l’impiego della maschera sia corretto per dimensioni e posizionamento; si applicano sostanze idrocolloidi quali Duoderm nei punti dove la cute inizia ad arrossarsi.

Ø     Congiuntivite, irritazione cutanee da fasce: è dovuta alle perdite d’aria della maschera. Controllare l’aderenza della maschera al viso.

Ø     Secchezza delle mucose: applicare umidificatore all’inizio del circuito per umidificare l’aria che viene inspirata. Oppure in commercio vi sono gli umidificatori/riscaldatori che possono però formare della condensa nel tubo sconsigliata dalle ditte produttrici. In realtà il problema rimane irrisolto occorre interrompere con brevi pause il ciclo ventilatorio per dare l’oppurtunità al paziente di bere e supportare lo stesso psicologicamente (come al primo punto) per meglio affrontare gli inconvenienti della ventilazione.

Ø     Distensione addominale, aerofagia: causati dall’ingestione di aria nello stomaco si presentano quando il pz viene ventilato con la maschera facciale. Occorre ridurre le pressioni, cambiare modello di maschera (nasale) per quanto riguarda l’aereofagia mentre per la distensione addominale si possono somministrare compresse di milicon.

Ø     Epistassi: determina inalazione di sangue nei polmoni. Interrompere immediatamente il trattamento.

Ø     Allergia al materiale della maschera:  nel qual caso il rischio di reazione allergica è superiore ad ogni possibile beneficio tratto dalla ventilazione assistita.

Ø     Alimentazione, orari del trattamento.Gestione attenta alle esigenze alimentari del paziente.

Ø     Claustrofobia

Ø      Sinusite o otite media acute. L’aumento della pressione naso-faringea può provocare un otite media

Ø     Incapacità ad espettorare. Controindicata in pazienti incapaci di mantenere le vie respiratorie pervie o di rimuovere il muco secreto. Il trattamento è perfettamente inutile se non deleterio quando il paziente non è in grado di espettorare. Nei pazienti cardiochirurgici  si crea una stasi delle secrezioni bronchiali a causa del ridotto lavoro muscolare. Occorre prima stimolare questi pazienti ad un efficace espettorazione, grazie anche ad esercizi fisioterapici, poi procedere al trattamento ventilatorio.

Conclusioni

 

 

La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva, nonostante le inevitabili controindicazioni, è in grado di raggiungere notevoli risultati accertati dagli studi scientifici eseguiti finora.

Da quando è stata introdotta,  il suo impiego si è diffuso rapidamente dalle terapie intensive, alle degenze infine a domicilio. Ognuno di questi ambienti utilizza la ventilazione assistita in base alle esigenze dei propri pazienti che abbiamo visto essere le più svariate. Ho voluto con la mia relazione ribadire l’importanza della NIMV all’interno del Dipartimento Cuore e della possibilità di estenderla a quei reparti che al momento ne sono sprovvisti. È auspicabile per tali reparti la possibilità di disporre dell’apparecchiatura necessaria.

Pertanto, in previsione di un uso sempre più frequente della ventilazione assistita, occorre da parte del personale infermieristico una preparazione adeguata all’uso e alla manutenzione dell’apparecchio, ma soprattutto all’assistenza della persona che beneficia del trattamento.

 

 

 

 

Bibliografia

 

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-         atti del corso di aggiornamento: “ Ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva: ventilatori e loro tipologia” Parma 28/10/99.

-         “La ventilazione non invasiva in terapia intensiva” Dott. G. Conti. Sito internet www.uniromal.it

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-         “BiPAP VISION Sistemi di ventilazione assistita” Respironics Inc. – Manuale Clinico

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-         “Impiego della pressione positiva continua nelle vie aeree per il trattamento delle apnea ostruttiva nel sonno”  J.Wright, J.White. Revisione Cochrane.