Stomie: gestione a lungo e a breve termine

La stomia intestinale è il risultato di un intervento chirurgico con il quale si crea un’apertura per poter mettere in comunicazione l’apparato intestinale con l’esterno che, anziché per via fisiologica, svuota il suo contenuto attraverso un’apertura creata artificialmente sulla parete addominale. Le stomie intestinali vengono confezionate per differenti motivi e, proprio per uno dei motivi, possiamo distinguerle in stomie temporanee e stomie definitive. Una stomia intestinale può essere confezionata in caso di asportazione di parte dell’intestino, a scopo palliativo – in caso di tumore inoperabile – o a scopo di protezione per escludere la parte dell’intestino a valle della stomia per permetterne la guarigione o la cicatrizzazione. La stomia intestinale può essere eseguita a qualunque età. Più frequente nelle persone adulte e/o anziane, viene eseguita anche in età pediatrica e nei neonati (per esempio in caso di malformazioni intestinali). Le stomie intestinali possono essere classificate in funzione alla sede anatomica, alla durata e alla tecnica di confezionamento utilizzata.

Classificazione in base alla sede anatomica

• ileostomia;
• ciecostomia;
• colostomia destra;
• trasversostomia;
• colostomia sinistra;
• sigmoidostomia.

Il retto è l’unico tratto d’intestino che non può essere esteriorizzato.

Classificazione in base alla durata

• temporanee, quando la stomia viene confezionata come “protezione” e la canalizzazione della parte inferiore dell’intestino verrà ripristinata dopo qualche periodo di tempo, dopo la risoluzione di eventuali problemi patologici che hanno richiesto l’esclusione temporanea della normale funzionalità dell’intestino;
• definitive, quando il tratto di intestino che segue la stomia è escluso definitivamente dal transito delle feci del tratto distale dell’intestino o completamente asportato.

Classificazione in base alla tecnica di confezionamento utilizzata

• terminali, principalmente definitive, permettono un’esclusione totale al transito della parte di intestino a valle;
• laterali o a doppia canna di fucile, possono essere sia temporanee sia definitive. In questo tipo di stomia sia il moncone afferente (che drena all’esterno il contenuto intestinale) sia l’efferente (che resta in comunicazione con il segmento colico escluso) vengono abboccati alla cute mentre le pareti posteriori delle anse interessate vengono fissate insieme per mantenere le due anse parallele e fisse.

Se il confezionamento della stomia avviene con un intervento programmato è necessario comprendere come il paziente percepisce la stomia e l’impatto che essa avrà sul suo stato di salute e sul suo stile di vita, informazioni fondamentali per pianificare gli interventi. È frequente che il paziente provi emozioni negative che ovviamente dovranno essere prese in considerazione insieme agli accertamenti circa il grado di dipendenza e le eventuali limitazioni relative alle attività di vita quotidiana che questo intervento provoca. La stomia è priva di uno sfintere, che ne permette la chiusura, e quindi le feci non possono essere trattenute e fuoriescono senza controllo. E’ indispensabile per la persona sottoposta a intervento per il confezionamento della stomia sapere che il problema può essere affrontato e risolto in modo soddisfacente mediante una buona gestione della stomia. Nella fase pre operatoria è quindi necessario:

1. stabilire insieme al paziente la fase più adatta per la stomia;
2. prevenire le complicanze da mal posizionamento;
3. favorire il mantenimento della sacca di raccolta delle feci in situ;
4. preparare psicologicamente il paziente;
5. favorire la gestione autonoma della stomia.

La posizione dello stoma dipende dal tipo di patologia e di intervento. Una buona sede deve è fondamentale per evitare complicanze e deve:

• consentire una facile gestione della stomia;
• garantire la tenuta in situ della sacca di raccolta delle feci;
• evitare le complicanze;
• ridurre i costi di gestione.

Nell’immediato periodo post operatorio (24-48 ore) è importante attuare manovre di buona prassi come:

1. effettuare la prima sostituzione del presidio dopo 48 ore;
2. detergere la stomia e la cute peristomale con acqua tiepida e sapone senza utilizzare sostanze irritanti e lesive per i tessuti (come per esempio etere, alcol, disinfettanti eccetera);
3. coinvolgere precocemente il soggetto e chi assiste alla cura dello stoma.

Dopo l’intervento chirurgico, il personale sanitario deve insegnare al paziente come gestire la stomia. Il soggetto nei giorni che seguono l’intervento deve imparare a:

• detergere la stomia;
• sostituire correttamente la sacca di raccolta delle feci.

L’educazione del paziente non si esaurisce con la dimissione del soggetto ma è importante garantire continuità assistenziale proseguendo l’assistenza al domicilio. La sacca di raccolta viene posizionata in sala operatoria e in genere viene sostituita dopo 48-72 ore. La sacca di raccolta delle feci va rimossa dall’alto verso il basso, delicatamente, tendendo e umidificando la pelle per evitare traumatismi alla cute. Se per staccare più facilmente la placca si usano solventi, è preferibile evitare quelli contenenti alcol perché irritanti e astringenti, mentre vanno usati quelli a base oleosa (che però possono ostacolare la tenuta della nuova sacca da posizionare ) o di silicone. Dopo aver rimosso le feci con carta igienica o con panno carta, la stomia e la cute peristomale vanno deterse con acqua tiepida e sapone, successivamente vanno asciugate tamponando delicatamente. Durante la pulizia dello stoma si può verificare un lieve sanguinamento per microlesioni della mucosa, provocate dalla manovra. Eventuali arrossamenti o ulcerazioni, a meno che siano dovute ad allergia al materiale della placca, non sono una controindicazione all’applicazione del presidio. Dopo aver deterso la stomia occorre:

• verificare che il foro della placca sia delle stesse dimensioni della stomia, perché se è più grande favorisce il contatto delle feci con la cute, se è più piccolo può provocare edema stomale;
• proteggere la cute peristomale, su indicazione del terapista, mediante l’applicazione di una pasta barriera che va modellata con le dita bagnate e lasciata asciugare per circa 30 secondi;
• fare aderire bene la placca alla cute, senza formare grinze. Se il paziente ha un addome villoso, va eseguita la tricotomia per facilitare l’aderenza della placca e ridurre l’insorgenza di microlesioni cutanee quando la si rimuove.

Per prevenire disidratazione e arrossamenti:

• distribuire un velo di crema barriera e attendere che si sia assorbita;
• applicare un pezzetto di pasta sulla pelle;
• modellare la pasta stendendola dall’interno verso l’esterno;
• procedere all’applicazione di un nuovo sistema di raccolta.

L’irrigazione è una tecnica che favorisce l’evacuazione della feci, con acqua potabile introdotta nella stomia (lavaggio colico). Questa manovra se associata a una dieta povera di scorie riesce a garantire la continenza in media per 48 ore. Ciò consente di allungare i tempi del cambio della sacca di raccolta e di ridurre le alterazioni cutanee. Questa tecnica viene eseguita anche in preparazione a esami diagnostici e interventi chirurgici. Nelle 6-8 settimane dopo l’intervento si sconsiglia l’assunzione di alimenti ricchi di fibre per evitare evacuazioni frequenti. L’alimentazione del soggetto stomizzato seppur varia deve limitare il consumo di alimenti ricchi di scorie (evitare i cereali integrali). La frutta va consumata senza buccia e preferibilmente centrifugata. Preferire grassi vegetali e non fritti, evitare e/o limitare il consumo di formaggi, uova, frattaglie, salumi, carni e pesci grassi.