Il dolore nel paziente oncologico

L’Associazione internazionale per lo studio del dolore (IASP) definisce il dolore come “un’esperienza spiacevole, sensoriale ed emotiva, associata a un danno tessutale reale o potenziale”. Il dolore è quindi un’esperienza soggettiva ed è influenzato da fattori culturali e da altre variabili psicologiche. Con dolore cronico si intende quel dolore “che si protrae oltre il normale decorso di una malattia acuta o al di là del tempo di guarigione previsto”. Protraendosi nel tempo, il dolore cronico può causare effetti negativi gravi a livello psicologico e sulla qualità di vita. Generalmente si parla di dolore cronico quando la durata supera le 6 settimane, altrimenti parliamo di dolore acuto. Il dolore può essere classificato in tre categorie che richiedono interventi e trattamenti diversi: dolore nocicettivo; dolore neuropatico; dolore idiopatico.

1. il dolore nocicettivo è la risposta fisiologica a un impulso esterno, può essere di origine muscolare o meccanico compressivo;
2. il dolore neuropatico è causato da un danno o da una disfunzione del sistema nervoso centrale (per esempio sciatalgia da compressione dei nervi, neuropatia diabetica, nevralgia del trigemino);
3. il dolore idiopatico è di origine non nota, l’intensità e la durata non corrispondono a una motivazione organica.

Il dolore cronico è un dolore misto, bisogna quindi fare riferimento alle tre componenti. Può essere difficile stabilire la causa scatenante del dolore cronico perché può derivare da una serie di fattori: il dolore può avere inizio da una malattia o un trauma e persistere a causa dello stress. Vi sono poi malattie specifiche spesso associate a dolore come per esempio diabete, problemi vascolari, herpes zoster e la maggior parte dei tumori. Ci concentreremo ora, su quello che è il dolore cronico a livello oncologico. Per fare una corretta valutazione del dolore cronico è importante considerare il dolore nella sua multidimensionalità, prendendo in esame le caratteristiche del dolore e del soggetto. E’ importante quindi:
– capire la natura dei problemi del paziente e, se possibile, la causa del dolore;
– identificare le comorbilità che possono incidere sul trattamento e sui sintomi;
– individuare le aspettative e gli obiettivi del paziente e il livello di consapevolezza su diagnosi e prognosi.

Tutti i pazienti hanno diritto ad avere una valutazione del dolore che includa: la documentazione delle caratteristiche del dolore (intensità, qualità, insorgenza, durata, variazioni, modalità di espressione e di sollievo, fattori aggravanti) e dei trattamenti. Il trattamento del dolore cronico può prevedere diversi approcci, ma è sempre consigliabile un piano multidisciplinare che preveda l’associazione di più interventi, farmacologici e non farmacologici. A parità di risultati attesi bisogna sempre scegliere la terapia che sia:

• meno invasiva;
• con meno effetti negativi;
• più gradita al paziente;
• meno costosa.

Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità le cure palliative sono parte integrante della terapia oncologica e l’approccio alla cura del paziente deve essere multidisciplinare. Oltre al controllo del dolore si devono curare gli aspetti psicologici, sociali e spirituali. Lo scopo delle cure palliative è il raggiungimento della miglior qualità di vita possibile per i pazienti e le loro famiglie. La terapia per il trattamento del dolore cronico, soprattutto in ambito oncologico, deve essere graduale, prevede cioè un approccio a scala crescente, partendo dalla terapia con analgesici non oppioidi, passando successivamente alla terapia con oppioidi deboli, fino a giungere alla terapia con oppioidi forti. La scelta degli analgesici deve essere personalizzata, considerando vari fattori, tra cui:

1. il tipo di dolore (nocicettivo o neuropatico);
2. l’intensità;
3. la potenziale tossicità del farmaco;
4. le condizioni generali del paziente;
5. i costi per la persona e la famiglia;
6. il contesto di cura.

Il dosaggio degli analgesici deve essere individuale e la somministrazione va eseguita a orari stabiliti in modo da mantenere le giuste concentrazioni terapeutiche. Tuttavia è bene programmare dosi di emergenza che possono essere somministrate al bisogno, in aggiunta alla copertura di base (circa il 20% delle dosi di oppioide nelle 24 ore). E’ importante tenere sotto controllo quante dosi al bisogno vengono somministrate per definire se il trattamento in atto è sufficiente o deve essere modificato. La morfina è l’oppioide di prima scelta per il dolore oncologico da moderato a grave. La morfina, somministrata per bocca, agisce dopo 20 minutidall’assunzione e ha un picco dopo circa 60 minuti; le formulazioni a rilascio controllato (o modificato),agiscono dopo 1-2 ore e hanno un picco dopo 4 ore dall’assunzione. Le preparazioni per una somministrazione unica giornaliera hanno un picco dopo 8,5 ore. La via di somministrazione ottimale per la morfina è quella per bocca. Se il paziente non è in grado di assumere il farmaco per bocca la via di somministrazione alternativa più valida è quella sottocutanea. Di norma, la somministrazione di morfina per via intramuscolare non è consigliata nel dolore oncologico cronico. Gestire con successo il dolore utilizzando gli oppioidi significa realizzare un’analgesia senza eccessivi effetti indesiderati. L’applicazione delle linee guida dell’OMS e dell’EAPC consente un controllo del dolore cronico oncologico nella maggior parte dei pazienti. I principali effetti negativi della terapia con oppioidi sono nausea, vomito, stitichezza e sonnolenza, che sono efficacemente controbilanciati da una terapia mirata a prevenirli .Alte dosi possono provocare depressione respiratoria e ipotensione. Il trattamento convenzionale della malattia ossea metastatica prevede una radioterapia delle sedi ossee colpite che viene associata a un trattamento sistemico (con ormoni o chemioterapia) e a una terapia di supporto con analgesici