La prevenzione della trombosi venosa profonda

La trombosi venosa profonda (TVP) consiste nell’insorgenza di fenomeni trombotici a carico delle vene profonde degli arti inferiori; le sue complicanze maggiori sono l’embolia polmonare e la sindrome post trombotica. La maggior parte dei soggetti ricoverati in ospedale ha almeno un fattore di rischio per la trombosi venosa profonda e circa il 40% ne ha tre o più. In assenza di profilassi, l’incidenza di trombosi documentata nei soggetti ricoverati per patologie mediche o chirurgiche varia dal 10 al 40% e raggiunge il 40-60% nei soggetti sottoposti a interventi di chirurgia ortopedica. Quindi risulta molto fondamentale conoscere la prevenzione e le misure da mettere in atto nei soggetti a rischio!

Le condizioni associate a un aumento del rischio di trombosi venosa profonda sono:

• interventi chirurgici;
• età avanzata;
• vene varicose;
• presenza di neoplasie maligne;
• uso di terapia ormonale anticoncezionale;
• gravidanza;
• traumi (soprattutto degli arti inferiori);
• condizioni che determinano una immobilizzazione prolungata;
• infarto del miocardio;
• alcune alterazioni ematologiche come l’emoglobinuria parossistica notturna, la policitemia vera e il mieloma;
• lupus eritematoso sistemico;
• sindrome nefrosica.

I fattori, che contribuiscono allo sviluppo delle tromboembolie post operatorie sono legati alla stasi venosa, ai danni vascolari e ai fattori della coagulazione. La dilatazione venosa intraoperatoria riduce il flusso sanguigno nelle vene, causandone la stasi. Questa venodilatazione può stirare l’endotelio al di là del supporto della tunica media, determinando la lacerazione dell’intima con conseguente attivazione delle piastrine, dei fattori della coagulazione e di altri prodotti trombogenici dei tessuti danneggiati. L’interazione di questi fattori, combinata al trauma della procedura chirurgica e all’immobilità post operatoria, aumenta il rischio di sviluppo di trombi nel sistema venoso. L’ultrasonografia (ecografia B-mode, duplex scanning, ecocolorDoppler) è la metodica non invasiva di prima scelta per la diagnosi di trombosi venosa profonda degli arti inferiori. La prevenzione della trombosi venosa profonda si basa su metodi fisici e sulla terapia farmacologica che eventualmente possono essere associate.

Tra i mezzi fisici vanno ricordati:

1. calze elastiche a compressione graduata;

1. compressione pneumatica intermittente.

Esistono diversi tipi di calze elastiche che si differenziano in calze preventive, terapeutiche e antitromboper la capacità di pressione esercitata. La compressione esterna riduce la circonferenza dell’arto e aumenta la velocità del flusso sanguigno, sia nelle vene superficiali sia nelle vene profonde. L’aumento di velocità sanguigna riduce la stasi venosa e il rischio di formazione di trombi, riducendo la distensione della parete venosa, il tempo di contatto locale e la concentrazione dei fattori della coagulazione. La compressione esterna, riducendo la stasi ematica, migliora anche la funzionalità delle valvole venose. Sebbene le calze compressive siano considerate relativamente prive di complicanze, vi sono alcuni rischi potenziali associati al loro uso. Il maggior rischio è la riduzione di flusso ematico cutaneo che potrebbe causare un’alterata ossigenazione del tessuto sottocutaneo. I soggetti con patologie arteriose periferiche e i diabetici con neuropatia sono particolarmente a rischio.

La compressione pneumatica intermittente consiste nell’applicazione di un manicotto gonfiabile che comprime ritmicamente i muscoli del polpaccio o della coscia. Gli strumenti di compressione sono solitamente applicati prima, durante o dopo l’intervento chirurgico e vanno mantenuti fino alla mobilizzazione del paziente. Gli studi sulla compressione pneumatica intermittente per la prevenzione della trombosi venosa profonda in soggetti sia ortopedici sia chirurgici in genere hanno mostrato una riduzione del rischio relativo, mentre minori prove sono disponibili per i pazienti medici. Tra i metodi farmacologici vanno invece segnalate le eparine, in particolare le eparine a basso peso molecolare, e i nuovi anticoagulanti orali (dabigatran e rivaroxaban). Attualmente in base alle prove disponibili i nuovi anticoagulanti orali non sostituiscono le eparine a basso peso molecolare che sono il trattamento farmacologico di prima scelta.

Nei soggetti che hanno bisogno di una profilassi farmacologica occorre valutare, oltre al rischio trombotico, anche il rischio emorragico identificando le controindicazioni per il singolo soggetto. Se la profilassi farmacologica è controindicata in modo assoluto occorre utilizzare i metodi fisici. Se la controindicazione alla terapia farmacologica è transitoria occorre somministrare la terapia tenendo sotto controllo il rischio emorragico. Infine i soggetti immobilizzati vanno incoraggiati se possibile alla mobilizzazione facendo alcuni esercizi per gli arti inferiori (ginnastica passiva) o alcuni tratti a piedi. La deambulazione è infatti il metodo di prevenzione più efficace e più economico perché la contrazione muscolare riduce la stasi venosa.