Gestione infermieristica del drenaggio toracico

Il drenaggio toracico è la tecnica utilizzata per drenare l’aria o i liquidi che si trovano a seguito di una patologia nello spazio pleurico.
Si ricorre quindi al drenaggio toracico per la gestione di quelle condizioni che determinano a livello della cavità pleurica un accumulo di aria, acqua, sangue o altri fluidi. Le principali indicazioni per l’inserimento del drenaggio toracico sono:

• pneumotorace;
• emotorace;
• chilotorace;
• empiema;
• versamento pleurico di natura neoplastica.

Il sistema di drenaggio toracico prevede l’uso di un catetere unito mediante un raccordo a un tubo collettore e collegato a un sistema di evacuazione. Il sistema di evacuazione a sua volta può essere connesso a un sistema di aspirazione.
Esistono diversi tipi di sistemi di drenaggio:
– drenaggi semplici costituiti da tubi di materiale plastico;
– drenaggi plastici mandarinati;
– drenaggi con trocar.
La scelta del tipo di drenaggio varia in funzione della patologia, mentre le dimensioni del catetere variano in funzione del peso e dell’età del paziente secondo lo schema seguente:
– da 8 a 12 Fr neonati e bambini;
– da 16 a 20 Fr bambini e giovani;
– da 24 a 32 Fr adulti;
– da 36 a 40 Fr adulti obesi.
I meccanismi sfruttati per il drenaggio dalla cavità pleurica sono:
– la pressione espiratoria positiva – quando la cavità pleurica contiene aria o liquido, durante l’espirazione sviluppa una pressione positiva che favorisce l’eliminazione dell’aria o del liquido dallo spazio pleurico;
– la forza di gravità – posizionando il drenaggio più in basso rispetto al sito di inserzione, si consente di espellere il liquido per gravità;
– l’aspirazione – caratteristica di alcuni sistemi di drenaggio.
Tra i sistemi di raccolta vanno segnalati:

• la Valvola di Heimlich, uno dei dispositivi più semplici, che ha il vantaggio di consentire al soggetto di muoversi, ma che di contro si occlude facilmente;
• il sistema a boccale singolo, nel quale il boccale svolge contemporaneamente il ruolo di raccolta e di sistema antireflusso. Questo sistema ha lo svantaggio di essere poco efficace quando il livello di liquido sale; per evitare questo inconveniente è possibile intercalare tra paziente e boccale principale un secondo boccale per la raccolta (sistema a due boccali);
• sistemi monouso che hanno il vantaggio di essere compatti e di poter essere collegati a un sistema di aspirazione.

Il punto di inserzione del tubo di drenaggio è preferibilmente frontale o laterale e dipende dal materiale da evacuare: 2°-3° spazio intercostale in caso di aria (pneumotorace), 5°-6° in caso di fluidi (versamento pleurico). Tale tubo viene poi suturato alla cute, connesso alla unità di raccolta e protetto da una medicazione sterile.
Per il posizionamento il soggetto viene disposto supino, semiseduto o in decubito laterale con il braccio del lato da drenare in retropulsione e abduzione, con la mano dietro il capo.
La tecnica di posizionamento potrà avvalersi di differenti alternative, in genere la tecnica raccomandata consiste nei seguenti passaggi:
– incisione cutanea con una pinza di Kelly;
– dissezione dei piani sottostanti sino a raggiungere la pleura parietale, che, una volta oltrepassata, permetterà di esplorare con la punta di un dito la cavità pleurica per verificare l’assenza di aderenze patologiche e il reale raggiungimento dello spazio pleurico.

Le principali complicanze del drenaggio toracico sono:
– sanguinamento endopleurico;
– lesioni degli organi endotoracici;
– lesione iatrogena di un nervo intercostale;
– sovrainfezione del cavo pleurico;
– mancato funzionamento del sistema per occlusione (coaguli, fibrina, ecc.);
– edema polmonare omolaterale da riespansione.

In condizioni di urgenza il posizionamento di un drenaggio deve essere eseguito con estrema rapidità: in tali casi occorre una corretta valutazione della funzionalità respiratoria.
Si raccomanda quindi di:

1. ispezionare naso, occhi, bocca, collo e torace;
2. valutare il fremito vocale tattile (se vi è una riduzione);
3. effettuare una valutazione del torace (palpazione, percussione e auscultazione con fonendoscopio);
4. misurare frequenza, ritmo e profondità degli atti respiratori;
5. valutare la frequenza cardiaca e la qualità del polso;
6. osservare l’uso dei muscoli accessori, intercostali, la retrazione del giugulo, l’entità e la simmetria delle escursioni toraciche, la postura e lo stato della cute;
7. eseguire e interpretare gli esami ematici, emogasanalisi, esami colturali ed esami strumentali (Rx, TC);
8. non sottovalutare sintomi come irrequietezza, dispnea, cianosi, tosse, dolore toracico ingravescente con i movimenti respiratori, alterato stato di coscienza, ipotensione, tachipnea, tachicardia, respiro superficiale, alitamento delle pinne nasali, retrazione degli spazi intercostali, polso paradosso, distensione delle giugulari, presenza di enfisema sottocutaneo, emitorace sporgente o disteso.

Occorre ricordare che l’assistenza infermieristica al soggetto con drenaggio toracico deve essere volta a:
– mantenere il funzionamento corretto del sistema di drenaggio;
– monitorare e collaborare col team in caso di complicanze dovute al confezionamento del drenaggio;
– monitorare e collaborare col team riguardo all’insorgenza di possibili infezioni;
– monitorare quantità e qualità dei fluidi raccolti secondo cadenze orarie programmate;
– programmare cambi posturali orari al fine di garantire il comfort e il corretto funzionamento del drenaggio.