Gestione del paziente con trauma grave

Il trauma grave è il risultato di un evento in grado di causare lesioni mono o multi-distrettuali (politrauma) tali da delineare un rischio immediato o potenziale per la sopravvivenza del paziente. La corretta gestione del trauma grave, dunque, è determinante sia dal punto di vista degli outcome del paziente (meno disabilità) sia dal punto di vista della spesa sanitaria.

Trauma grave: Prima causa di morte per i giovani in Italia

Il trauma è una lesione prodotta nell'organismo da un qualsiasi agente esterno (incidenti, violenze, armi, ecc.) capace di azione improvvisa, rapida e violenta (Enciclopedia Treccani).
In Italia tra i 15 e i 24 anni (con 1785 morti all’anno) la principale causa di morte sono gli incidenti stradali sia per i maschi (34%) sia per le femmine (25%). La seconda causa più frequente è il suicidio, con il 14% del totale tra i maschi e il 10% tra le femmine. Nel caso dei maschi è piuttosto alto il numero di morti per omicidio: 37 casi pari al 3%. Nella fascia di età tra 25 e 44 anni le principali cause di morte per i maschi restano gli incidenti stradali e da trasporto in generale (14%) seguiti dal suicidio (12%) per le femmine la percentuale di morte per trauma è minore e prevale invece il tumore al seno (Fonte ISTAT 2015).
Il trauma in Italia è quindi la prima causa di morte per i giovani. Da questo ne consegue che il trattamento competente di questo tipo di condizione clinica è determinante sia dal punto di vista degli outcome (meno disabilità) sia dal punto di vista della spesa sanitaria.
Gli assi sui quali si può intervenire sono tre in base ai picchi della mortalità in seguito ad un trauma:

• il primo picco di mortalità avviene immediatamente (secondi o pochi minuti dal trauma), perché causa lesioni non compatibili con la vita. Queste morti sono riducibili solo con misure preventive del trauma. La patente a punti, l’utilizzo di casco e cintura, i limiti di alcolemia, la sicurezza sui luoghi di lavoro hanno ridotto la mortalità per incidenti di una quota considerevole.
• Il secondo picco avviene da pochi minuti ad alcune ore, perché la persona può avere danni potenzialmente letali come lesioni emorragiche o neurologiche, che possono essere controllate con un trattamento tempestivo. È qui che entra in gioco la competenza e formazione dei professionisti impiegati nel soccorso. Questo periodo si chiama golden hour ed è il periodo dove il paziente richiede un intervento tempestivo e mirato per ridurre la mortalità e migliorare gli outcome.
• Il terzo picco avviene a giorni o settimane dal trauma a causa di sepsi, complicanze tardive, sindrome da scompenso multiorgano. Questa mortalità si può ridurre applicando tutte le conoscenze mediche più moderne per garantire una gestione del trauma di qualità elevata anche in ambiente ospedaliero.

La letteratura individua alcuni fattori di aggravamento o morte in un trauma, che sono:

• Ipossia e ipercapnia per ostruzione vie aeree o ipoventilazione
• Ipoperfusione cerebrale da ipovolemia o ipotensione
• Diagnosi inaccurata
• Gestione iniziale impropria,
• Mancato trasferimento a centri specializzati.

Come si può intuire per tutti questi fattori contano moltissimo la preparazione e le competenze del team di soccorso extra ospedaliero, perché possono agire su ognuno di questi punti migliorando quindi il soccorso alla persona traumatizzata.

L’approccio da adottare in caso di soccorso ad un trauma

Esistono due principali modelli di riferimento riconosciuti a livello mondiale e sono il Prehospital Trauma Care (PTC) e l’Advanced Trauma Life Support (ATLS).
Il modello del PTC nasce dall’esigenza di sviluppare una metodica di approccio e trattamento del paziente traumatizzato in fase preospedaliera, basata sulle migliori evidenze disponibili e adatta alla realtà italiana, nella quale l’intervento è spesso assicurato da personale con competenze disomogenee (basti pensare che ogni Regione ha il soccorso extra ospedaliero organizzato in modo diverso). Il modello ATLS è più adatto a realtà americane, dove le cause di trauma sono differenti (basti pensare alle armi da fuoco).
Chi si occupa di soccorso sanitario extra ospedaliero dovrà quindi avere una formazione sul trauma di tipo avanzato. Questi modelli di trattamento possono essere appresi grazie ad appositi corsi che trattano in modo intensivo, con molte esercitazioni e casi pratici, la corretta gestione del trauma.
Questi corsi sono gli stessi per medici e infermieri in quanto il metodo prevede un progressivo aumento delle competenze richieste per il trattamento di ogni condizione in modo che ognuno possa fornire il massimo del trattamento che è in grado di erogare.
L’approccio che questi metodi consigliano è il cosiddetto ABCDE, che è un acronimo per indicare:

• A = Airways, cervical spine and oxygen - Vie aeree, rachide cervicale e ossigenoterapia
• B = Breathing – Respirazione
• C = Circulation – Circolazione e controllo emorragie arteriose
• D = Disability = Problemi neurologici
• E = Exposure – Esposizione del paziente e successiva protezione termica

Seguendo questo tipo di approccio si possono non solo riconoscere le situazioni pericolose per la vita del paziente, ma anche trattarle nel miglior modo possibile in base alle nostre competenze.
Il team di soccorso dovrebbe ovviamente verificare all’inizio di ogni turno tutta l’attrezzatura presente e il corretto funzionamento (check list) e in caso di dubbi dovrebbe provare i presidi che vengono utilizzati poco, in modo da mantenere una certa manualità.
È utile anche fare un briefing preparatorio mentre ci si reca sul posto dell’evento per suddividere i compiti e preparare le attrezzature in modo che non si perda tempo e che ognuno sappia il ruolo al quale è assegnato (ad esempio il soccorritore 1 mantiene la testa in asse, il soccorritore 2 si occupa della sicurezza della scena e della comunicazione con la centrale operativa, il medico si occupa della gestione delle vie aeree e l’infermiere delle infusioni e monitoraggio).

Trauma grave, l’intervento della squadra di soccorso

Prima di approcciarsi ad un paziente con trauma di qualsiasi natura è bene assicurarsi di operare in sicurezza sulla scena dell’evento traumatico. Oltre ai pericoli evidenti (crolli, incendi, paziente incarcerato che richiede soccorso tecnico dei vigili del fuoco), bisogna prestare attenzione anche ai pericoli a cui si pensa meno, come il monossido di carbonio in caso di stufe, oppure l’aggressore ancora presente sulla scena o il traffico stradale. In tutti questi casi prima di agire bisogna mettere in sicurezza la scena e, se non è possibile farlo, andranno allertati gli enti competenti (polizia, vigili del fuoco, ecc).

Quando la scena è sicura e permette l’avvicinamento dei soccorritori è utile fare il cosiddetto quick look (rapida occhiata), che serve a capire già in fase di avvicinamento a cosa si va in contro e come si dovranno posizionare i vari componenti del team. Ad esempio:

• Ci sono uno o più persone coinvolte?
• Si vedono macchie di sangue che indicano una grande emorragia?
• Ci sono altri pericoli sulla scena come vetri o carburante?

L’approccio ad un paziente traumatizzato prevede due fasi: la prima si chiama valutazione primaria (primary survey) e la seconda fase è la valutazione secondaria (secondary survey).
La valutazione primaria va fatta a tutti i pazienti traumatizzati e permette di esaminare il paziente in modo accurato e veloce per ottenere alcuni dati che ci fanno capire se il paziente è stabile oppure no.
Oltre al riconoscimento della stabilità o instabilità del paziente questa fase ci permette di trattare le situazioni che mettono in pericolo la vita del paziente e risolverle, anche temporaneamente in attesa di arrivare al trauma center. Se non è possibile stabilizzare il paziente allora si dovrebbe andare all’ospedale più vicino dove sia possibile farlo.
La valutazione secondaria si fa solo se il soggetto è risultato stabile nella valutazione primaria, perché permette di approfondire meglio lo stato del paziente e le sue condizioni anche potenzialmente non letali, medicare ferite e immobilizzare gli altri, scegliere come destinazione l’ospedale più appropriato, anche se più distante.

Scoop and Run oppure Stay and Play?

Queste due filosofie storicamente contrapposte per la gestione di un trauma extra ospedaliero significano “caricare il paziente e correre in ospedale” oppure “restare sulla scena e intervenire con manovre avanzate per stabilizzare il paziente?”
Chiaramente non c’è una risposta univoca, ma bisogna considerare diversi fattori: un team in grado di gestire un trauma in modo avanzato può investire alcuni minuti sulla scena dell’evento per poter stabilizzare il paziente con manovre salvavita il cui ritardo comporterebbe un peggioramento del paziente.
Oppure un paziente incastrato in un’auto impone ai soccorritori di praticare lo stay and play in attesa che venga liberato. Ben diverso è il caso in cui i soccorritori si trovino di fronte ad una emorragia interna inarrestabile: in questo caso l’unica possibilità per la persona è arrivare in sala operatoria nel più breve tempo possibile.
Ultimamente la letteratura ha fuso queste due filosofie in una unica: Run and Play, ovvero “eseguo manovre sul paziente mentre vado in ospedale, senza perdere tempo sulla scena”. In questo caso anche le condizioni del paziente e l’esperienza del team sono determinanti per la decisione dell’approccio.

Primary survey

La valutazione primaria consiste nel valutare e trattare il paziente secondo lo schema ABCDE. È importante non passare alla valutazione secondaria se non si è terminato la primaria e se il paziente non è stabile. Ogni volta che il paziente peggiora bisogna ricominciare con la valutazione primaria e quindi si riparte dalla lettera A anche se ci si trova a metà della sequenza.
Grazie alla valutazione primaria si ottengono alcuni parametri fisiologici che sono importanti per capire se il paziente è stabile o meno: segni di PNX (turgore vene giugulari, asimmetria del torace, enfisema, non ventilazione di un polmone, trachea non in asse), frequenza respiratoria, saturazione di ossigeno, frequenza cardiaca, prima stima di una pressione arteriosa sistolica (sopra o sotto 80 mmHg), presenza di emorragie incontrollabili e livello di coscienza.
Se questi valori sono alterati e gli interventi di soccorso non li riportano nei range normali allora il paziente non è stabile ed è necessario portarlo al più presto all’ospedale più vicino od organizzare un rendez vous con un’équipe in grado di stabilizzare il paziente.
Valutare il paziente e raccogliere questi dati permette anche di riconoscere condizioni critiche per poterle trattare, sempre in base al proprio livello di competenze.

A - Vie Aeree, rachide cervicale e ossigenoterapia

In questa fase è importante verificare lo stato di coscienza del paziente traumatizzato, perché se non fosse cosciente e non avesse segni di circolo allora sarebbe necessario uscire dall’algoritmo del PTC e iniziare la rianimazione cardiopolmonare. In questo caso la priorità è data alle manovre di rianimazione piuttosto che alla corretta immobilizzazione e quindi esistono accorgimenti come la sublussazione della mandibola per non iperestendere il capo oppure l’estricazione rapida tramite manovra di Rauteck, che non prevede l’utilizzo di presidi, ma consente di garantire un minimo di asse della colonna vertebrale mentre si estrae un paziente rapidamente da un’auto.
Nel caso in cui il paziente non sia in arresto cardiaco allora si procede ad immobilizzare il capo manualmente e poi con un collare cervicale della misura adatta, dopodiché si somministra ossigeno ad alti flussi tramite maschera con reservoir. È bene notare che in questo caso si somministra ossigeno anche senza conoscere i valori di saturazione o le reali condizioni del paziente, perché è necessario prevenire l’ipossia, che è una delle cause di morte nel trauma. Si farà sempre in tempo poi a ridurre l’ossigeno se il paziente sarà definitivamente stabile.
Prima di applicare il collare cervicale è bene notare lo stato della trachea (in asse o meno) e l’eventuale turgore delle vene giugulari (che indicano un possibile PNX o tamponamento cardiaco a causa dell’impedimento del ritorno venoso). Se possibile bisogna verificare anche che non ci siano lesioni nel collo posteriore (o presenza di vetri o detriti che potrebbero ferire in seguito) passando una mano senza muovere il paziente.
Come dice la lettera stessa di questo punto della sequenza, la “A di Airways”, in questa fase si deve verificare la pervietà delle vie aeree e nel caso fossero ostruite vanno liberate con la aspirazione dei secreti o con la manovra di sublussazione della mandibola che consente di evitare che la lingua ostruisca le vie aeree evitando di iperestendere il capo, rischioso per la colonna vertebrale.
Se il paziente indossa un casco oppure è prono bisogna eseguire le manovre di rimozione del casco e di prono supinazione in modo da avere il paziente sdraiato supino e con il capo e torace liberi per poter eseguire le valutazioni.

B – Respirazione

In questa fase si deve valutare il respiro del paziente da un punto di vista quali-quantitativo. Grazie all’acronimo OPACS si procede in modo strutturato senza dimenticare nulla:

• O = osservare la simmetria e la corretta espansione del torace
• P = palpare il torace per ricercare segni di volet costale o di enfisema sottocutaneo
• A = auscultare il torace per verificare se gli apici e le basi polmonari sono ventilate correttamente
• C = contare la frequenza respiratoria per ricercare bradi o tachipnea
• S = saturimetria (ricordando che il paziente è già sottoposto ad ossigenoterapia)

La valutazione secondo OPACS permette al soccorritore di raccogliere alcuni dei parametri indicati in precedenza che determinano la stabilità o meno del paziente.
La presenza di segni di PNX, la tachipnea, la saturazione bassa nonostante ossigenoterapia sono segni di instabilità. In caso si riscontrassero segni clinici di PNX iperteso (turgore giugulare, trachea non in asse, enfisema sottocutaneo, non ventilazione di un polmone) è opportuno procedere alla puntura esplorativa e alla decompressione con ago (di solito in secondo spazio intercostale, linea emiclaveare).

C – Circolazione e controllo emorragie arteriose

In questa fase ci si dedica alla valutazione dell’attività circolatoria del paziente. Si rileva il polso carotideo e si conta la frequenza cardiaca, poi si passa al polso radiale. La presenza del polso radiale indica di norma una pressione sistolica maggiore di 80 mmHg e quindi adeguata alla perfusione cerebrale.
Se il polso radiale è assente la pressione probabilmente sarà troppo bassa e il paziente necessiterà di un supporto volemico. A questo punto si può provvedere al monitoraggio del paziente con monitor multiparametrico e al reperimento di due accessi venosi di grosso calibro (se non si riesce va posizionato un accesso intraosseo).
Vanno ricercate anche eventuali foci emorragiche arteriose, che devono essere bloccate immediatamente per evitare il dissanguamento del paziente.
In un paziente con trauma grave è opportuno iniziare l’infusione di liquidi (generalmente in boli di cristalloidi da 250 ml) per raggiungere il target pressorio sistolico necessario per quel determinato paziente:

Trauma cranico grave	110 mmhg (pressione arteriosa sistolica)
Trauma addominale o toracico chiuso	90 mmHg (pressione arteriosa sistolica)
Trauma penentrante addominale o toracico	70 mmHg (pressione arteriosa sistolica)

Nel paziente traumatizzato cranico il target più elevato è necessario per mantenere una buona pressione di perfusione cerebrale, nel trauma perforante bisogna evitare che la pressione salga troppo per alimentare l’emorragia interna.

D - Problemi neurologici

In questa fase si deve verificare lo stato di coscienza del paziente grazie alla scala AVPU che è più semplice e veloce della Glasgow Coma Scale (GCS):

• A = Alert (Il paziente è sveglio e ha gli occhi aperti)
• V = Vocal (Il paziente apre gli occhi e reagisce solo se viene chiamato ad alta voce)
• P = Pain (Il paziente apre gli occhi e reagisce solo se viene stimolato dolorosamente)
• U = Unresponsive (Il paziente è incosciente)

Un livello di coscienza alterato indica una instabilità.

E – Esposizione del paziente e successiva protezione termica

Nell’ultima fase della valutazione primaria si deve spogliare il paziente per ricercare velocemente eventuali emorragie sfuggite in precedenza o lesioni gravi, che vanno prese in considerazione. Successivamente il paziente va coperto molto bene per evitare dispersione termica e ipotermia.
A questo punto, con un investimento di tempo di circa un minuto e mezzo–due minuti, la valutazione primaria è conclusa e si hanno elementi sufficienti per stabilire se il paziente è stabile o instabile.

1. Paziente stabile: non ci sono alterazioni dei parametri vitali oppure l’intervento di correzione ha avuto effetto (Si passa alla valutazione secondaria)
2. Paziente instabile: Si procede a caricamento a-traumatico e si va all’ospedale più vicino

FC	FR	SpO2 (con O2)	Coscienza	PA sistolica	Segni PNX	Emorraggia inarrestabile
Sopra 110/min	Sopra 25/min.	Sotto 90%	V, P, U	Sotto 80 mmHg	Sì	Sì

Algoritmo BTLS Adulto-Valutazione primaria

Secondary survey

La valutazione secondaria si attua quando il paziente risulta stabile dalla valutazione primaria. È una sequenza che permette di valutare meglio il paziente e i danni del trauma per poter intervenire nel modo più appropriato e recarsi all’ospedale migliore per le sue condizioni.
La valutazione secondaria permette di ottenere una anamnesi del paziente, raccogliere la dinamica dell’evento traumatico ed effettuare un esame completo testa-piedi della vittima. Nella anamnesi andranno raccolte informazioni varie utilizzando un modello mnemonico chiamato SAMPLE:

• S = Segni e Sintomi
• A = Allergie (a farmaci o altre sostanze)
• M = Medicine (terapie in atto)
• P = Patologie pregresse (anamnesi patologica remota e recente)
• L = Last lunch (ultimo pasto)
• E = Evento (come si è verificato l'evento) o Esami (eseguiti dal paziente)

La dinamica riscontrata è importante per capire quali forze abbiano agito nel trauma e quindi è opportuno capire bene dove si trovava il paziente (passeggero/conducente/pedone), se è stato sbalzato distante e quanti metri, l’altezza di una caduta, la presenza di un passeggero deceduto nello stesso abitacolo, la deformazione della cellula dell’abitacolo, la presenza di casco o cintura, lo scoppio degli airbag, il modello di auto, ecc. Se possibile può essere utile fare una fotografia da mostrare al trauma team per far capire meglio la dinamica.

I criteri di centralizzazione di un paziente con trauma

I criteri di centralizzazione di un paziente con trauma in un DEA di secondo livello servono ad aiutare il team extra ospedaliero e la centrale operativa nella decisione della destinazione del paziente.
Tali criteri sono legati sia alla clinica del paziente che alla dinamica del trauma. Può essere infatti che un paziente sembri all’apparenza illeso e risulti stabile dalla primary survey, ma che per via della dinamica molto severa sia a rischio di peggioramento improvviso per lesioni occulte ma potenzialmente letali.
I criteri clinici di instabilità per dinamica sono:

• Eiezione da auto
• Morte di un passeggero nello stesso veicolo
• Investimento/arrotamento (ruote del veicolo passano sopra il corpo del paziente)
• Scontro auto ad alta velocità
• Caduta > 3 metri
• Roll over (rotolamento)
• Auto/pedone con impatto > 8 km/h
• Scontro moto a velocità > 30 km/h oppure separazione dal mezzo
• Estricazione che dura più di 20 minuti.

L’esame testa-piedi

Una volta che è stata raccolta l’anamnesi e individuata la dinamica, si procede all’esame testa piedi. Anche in questo caso si mantiene l’approccio ABCDE per non trascurare nulla. Se non è stato fatto in precedenza il paziente va monitorizzato e vanno misurati accuratamente tutti i parametri vitali, compresa la temperatura corporea.
È suggerito cambiarsi i guanti, perché si inizia dalla testa del paziente appunto, passando le mani nei capelli per verificare la presenza di sangue sui guanti che indicano una ferita al cranio. Si continua poi palpando le ossa craniche e craniofacciali per verificare se si evoca dolore o se ci sono instabilità. Si controllano gli zigomi, la lingua e i denti, le ossa nasali.
Si osservano le pupille per escludere anisocoria o midriasi. A questo punto si controlla la funzione cerebrale del paziente facendo un esame neurologico tramite la GCS. Si verifica anche se il paziente ha sensibilità periferica agli arti e se è in grado di muoverli.
Si procede poi ad esaminare il collo controllando nuovamente la parte posteriore e le vene giugulari assieme all’asse della trachea. Si esegue nuovamente l’esame OPACS per controllare ancora una volta la funzione respiratoria in modo più approfondito, auscultando 6 campi polmonari invece di 3 e verificando anche l’integrità delle clavicole.
A questo punto si passa all’addome controllando se è teso e dolente o se ci sono ecchimosi. Si scende verso il bacino e si controlla la presenza di eventuali fratture: si applica una pressione di circa 10 kg sulle creste iliache per vedere se c’è instabilità. Se il bacino non è stabile va applicato un T-pod o cintura pelvica, poiché la perdita ematica in caso di frattura al bacino non immobilizzata è molto elevata. La valutazione del tronco termina con la ricerca di segni di priapismo nell’uomo (pene eretto) che indica una lesione midollare.
A questo punto si passa agli arti e si controllano eventuali deformità, dolorabilità o segni di frattura o ferite e si immobilizza o medica a seconda della necessità.
La valutazione secondaria si completa con la protezione termica del paziente e il rapporto alla centrale sulle condizioni del paziente e la scelta della destinazione.
È fondamentale eseguire un monitoraggio continuo e ripetere ciclicamente la valutazione ABCDE, perché il paziente con trauma è potenzialmente evolutivo e può peggiorare repentinamente. Ogni volta che si assiste ad un peggioramento bisogna riprendere con la valutazione primaria completa.

Algoritmo BTLS Adulto-Valutazione secondaria

Una volta che le valutazioni sono terminate e i problemi che mettono in pericolo la vita sono trattati allora è possibile procedere ad un caricamento a-traumatico del paziente e al trasporto verso l’ospedale indicato in base alla situazione e concordato con la centrale operativa.
Le tecniche di immobilizzazione sono diverse e vengono realizzate grazie a diversi presidi. I più importanti sono il collare cervicale, l’asse spinale, il materassino a depressione, la barella a cucchiaio (o a pettine).

Arresto cardiaco associato al trauma

L’arresto cardiaco associato al trauma è un evento drammatico in quanto la letteratura indica che se viene rinvenuto un paziente in arresto cardiaco sulla scena dell’evento traumatico le possibilità di rianimazione e ripresa delle funzioni vitali sono pressoché nulle. Nel caso in cui però un paziente sia in periarresto o vada in arresto cardiaco davanti a noi i tentativi di rianimazione possono essere efficaci se la causa è potenzialmente reversibile.
Il pneumotorace (PNX) iperteso, che non viene decompresso, porta ad arresto cardiaco. La manovra di decompressione con ago permette di ridurre il PNX iperteso ed evitare la compressione del mediastino permettendo la contrazione e riempimento cardiaco. Nella ipossia causata da incoscienza del paziente o da ostruzione delle vie aeree la corretta ossigenazione e l’utilizzo di tecniche apposite possono scongiurare il rischio di apnea con conseguente evitamento dell’arresto cardiaco.
Nel caso ci sia un paziente con danni cerebrali tali da portare alla morte cerebrale, la rianimazione ha comunque senso, perché nella tragedia la persona potrebbe diventare un donatore di organi, salvando quindi molte vite grazie a questa scelta generosa. A maggior ragione, alla luce anche di questo aspetto, la rianimazione cardiopolmonare di un paziente traumatizzato in arresto cardiaco andrebbe sempre tentata, se le risorse lo consentono.
Se il team intervenisse da solo in uno scenario in cui ci fossero più feriti che hanno chance di sopravvivenza e un ferito in arresto cardiaco allora le risorse si concentrerebbero su coloro che hanno la possibilità di sopravvivere.
Queste indicazioni sono contenute nelle linee guida per il triage pre-ospedaliero nell’emergenza traumatologica dove, grazie a particolari sistemi di valutazione in caso di più vittime e limitate risorse, è possibile assegnare ad un paziente un codice di gravità per permettere di trattare prima le persone più critiche evitando di sprecare risorse. I metodi più utilizzati sono il veloce sistema START (simple triage and rapid treatment) oppure il protocollo CESIRA (coscienza, emorragie, insufficienza respiratoria, rotture ossee, altro).
Ultimamente sta prendendo sempre più piede il concetto di prehospital trauma care – ultrasound, ovvero l’ecografia d’urgenza preospedaliera nel trauma. Utilizzare un ecografo portatile permette di fare un esame FAST (focused assessment with sonography for trauma) e quindi ricercare fonti di sanguinamento che permettono di indirizzare in modo ottimale il percorso del paziente e capire se c’è la necessità di centralizzarlo verso un trauma center o meno.

Gestione intraospedaliera del trauma grave

La gestione intraospedaliera del trauma grave è fondamentale per il buon esito delle cure di un paziente con trauma. Mentre l’approccio extra ospedaliero mira a riconoscere e trattare condizioni potenzialmente letali per dare il tempo di arrivare in ospedale (possibilmente trauma center), in ambiente ospedaliero vanno garantite le soluzioni definitive e la cura del paziente.
In particolare i pazienti traumatologici severi richiedono quasi sempre l’intervento chirurgico per riparare le lesioni causate dal trauma e soprattutto per bloccare le emorragie interne. Gli interventi più frequenti sono quelli di chirurgia addominale d’urgenza e neurochirurgia in caso di traumi cranici severi.
Anche la chirurgia toracica, in particolare per il drenaggio di emotorace e il trattamento di PNX gioca un ruolo fondamentale. Seguono gli interventi ortopedici di sintesi delle fratture o di ricostruzione di strutture danneggiate, che spesso vengono svolti dopo aver trattato le condizioni immediatamente a rischio di vita.
Il Dipartimento di Emergenza Urgenza e Accettazione (DEA) rappresenta un’aggregazione funzionale di unità operative che mantengono la propria autonomia e responsabilità clinico-assistenziale, ma che riconoscono la propria interdipendenza adottando un comune codice di comportamento assistenziale, al fine di assicurare, in collegamento con le strutture operanti sul territorio, una risposta rapida e completa.
I DEA afferiscono a due livelli di complessità, in base alle Unità operative che li compongono: DEA di I livello e DEA di II livello (Ministero della Salute 2013). Un ospedale che è sede di D.E.A. di I livello garantisce oltre alle prestazioni fornite dagli ospedali sede di Pronto soccorso anche le funzioni di osservazione e breve degenza, di rianimazione e, contemporaneamente, deve assicurare interventi diagnostico-terapeutici di medicina generale, chirurgia generale, ortopedia e traumatologia, cardiologia con UTIC (Unità di Terapia Intensiva Cardiologia). Sono inoltre assicurate le prestazioni di laboratorio di analisi chimico-cliniche e microbiologiche, di diagnostica per immagini e trasfusionali.
Un ospedale sede di D.E.A. di II Iivello assicura, oltre alle prestazioni fomite dal DEA I livello, le funzioni di più alta qualificazione legate all’emergenza, tra cui la cardiochirurgia, la neurochirurgia, la terapia intensiva neonatale, la chirurgia vascolare, la chirurgia toracica, secondo le indicazioni stabilite dalla programmazione regionale. Altre componenti di particolare qualificazione, quali le unità per grandi ustionati, le unità spinali ove rientranti nella programmazione regionale, sono collocati nei DEA di II livello, garantendone in tal modo una equilibrata distribuzione sul territorio nazionale ed una stretta interrelazione con le centrali operative delle regioni.

Il trauma team

Il paziente con trauma grave spesso è un politraumatizzato. La definizione di politrauma è un paziente che presenta una o più lesioni traumatiche ad organi o apparati differenti con compromissione attuale o potenziale delle funzioni vitali (IRC 2015).
Per garantire il soccorso ospedaliero di una vittima di trauma e soprattutto ad un paziente politraumatizzato, in Pronto soccorso gli ospedali hanno una organizzazione che permette l’attivazione precoce di un trauma team.
Questo team è di norma formato come base da un medico intensivista (rianimatore) che coordina il team, due infermieri di area critica, un medico radiologo, un tecnico radiologia, il medico del Pronto soccorso. In aggiunta possono essere presenti il neurochirurgo, il chirurgo generale e/o toracico e l’ortopedico.
I criteri di attivazione del trauma team sono:

• l’arrivo di un paziente politraumatizzato
• l’instabilità emodinamica
• la compromissione di una funzione vitale
• il paziente intubato e sedato.

L’attivazione deve già avvenire da parte della centrale operativa in modo che il team sia presente in Pronto soccorso possibilmente prima dell’arrivo del paziente, in modo da accoglierlo senza ritardi.
Al trauma team andranno comunicate le seguenti informazioni: “codice 3” trauma (paziente con compromissione delle funzioni vitali), dinamica del trauma, età (vera o presunta), sesso, RTS (revised trauma score, che misura la gravità di un trauma basandosi sulla pressione arteriosa, livello di coscienza misurato dalla GCS e frequenza respiratoria), le pupille, eventuale instabilità cardiorespiratoria, se ci sono emorragie, se il paziente è intubato (o se è fallita l’intubazione) se arrivano 1 o più pazienti.

Il compito del trauma team sarà quindi quello di stabilizzare il paziente anche con manovre avanzate, effettuare la diagnostica necessaria per capire di che lesioni soffre il paziente (Ecografia FAST, TAC total body, angio TAC, ecc.) e quindi trattare le lesioni in base alla priorità. Talvolta vengono anche operati due distretti corporei in contemporanea da parte di chirurghi di specialità diverse per ottimizzare i tempi.
Una volta che il paziente è stato sottoposto agli interventi salvavita ed è stato stabilizzato viene trasferito in rianimazione e terapia intensiva, dove è sottoposto a monitoraggio avanzato anche invasivo e dove vengono coordinati e svolti gli interventi secondari che non rappresentavano la priorità iniziale.
In particolare in terapia intensiva è fondamentale prevenire i danni secondari (il terzo picco di mortalità descritto in precedenza che avviene a giorni o settimane di distanza dal trauma a causa di sepsi, complicanze tardive, sindrome da scompenso multiorgano, ecc).
La gestione del paziente critico politraumatizzato in rianimazione richiede competenze infermieristiche avanzate, perché gli aspetti da presidiare sono moltissimi, comprese le manovre di nursing che possono incidere seriamente sugli esiti dei pazienti (ad esempio il posizionamento del capo in un paziente con trauma cranico severo è determinante per non far aumentare la pressione intracranica).
Per coloro che volessero avvicinarsi a questo complesso mondo della gestione del trauma vengono consigliati i corsi avanzati del Prehospital Trauma Care (secondo linee guida IRC) oppure la partecipazione ad un master universitario di primo livello in emergenza o area critica.

Diabete: come calcolare la giusta dose di insulina da iniettare

 

 Esistono gli articoli fatti per osare, per cercare una reazione, per cercare di ispirare

Eppoi invece ci sono io che cerco di inspirare e contare fino a dieci prima di scrivere di prescrizione infermieristica.
Tanto è stato scritto, tanto è stato detto, spero che anche tanto sia stato letto. Sarebbe pertanto superfluo parlare ancora di prescrizione infermieristica in quanto tale.
Parliamo allora del calcolo per il dosaggio dell’insulina, allo stesso modo in cui ci raccontano di come sia possibile asportare un rene senza che però sia una competenza infermieristica. Ma come si suol dire, non c’è cultura senza curiosità.
Riguardo ai metodi di dosaggio dell’insulina, è possibile avvalersi della conta dei carboidrati. Questo metodo ci permette di adeguare la dose di insulina da iniettare tenendo in considerazione la quantità circa dei carboidrati che saranno assimilati dal pasto. Il vantaggio principale che deriva dalla scelta di questo metodo riguarda il comfort dell’assistito al quale viene permessa una maggior scelta di alimenti per i propri pasti.
Il conteggio dei carboidrati avviene tramite un semplice calcolo basato sulla quantità di alimento assunta rapportata al numero di carboidrati presenti in quell’alimento.
Per conoscere quest’ultimo, è necessario l’utilizzo della tabella appositamente creata dal CREA (Consiglio per la Ricerca in agricoltura e l’analisi dell’Economia Agraria), disponibile al seguente link: nut.entecra.it
Come si decide la dose di un bolo prandiale?
Gli elementi utili alla definizione del dosaggio di insulina per il bolo prandiale sono quattro:

• Glicemia misurata;
• Carboidrati da consumare;
• Insulina residua attiva;
• Attività fisica.

Da ognuno di essi si deriva una “porzione” del calcolo finale, realizzato quindi grazie alla somma di tutte queste “porzioni”.
Per quanto riguarda la glicemia misurata, l’obiettivo glicemico è rappresentato da 120 mg/dl. Seguendo le regole del calcolo del dosaggio, le unità di insulina che derivano da questa correzione di glicemia si otterranno sottraendo l’obiettivo glicemico al valore dello stick glicemico e poi dividendone il risultato per 40 (numero convenzionale detto fattore correttivo).
Un esempio è quindi rappresentato da uno stick glicemico di 280, a cui sottrarre l’obiettivo glicemico di 120 ottenendo 160 (280 – 120), e dividendolo per il fattore correttivo ovvero 40.
160 : 40 = 4 UI di insulina come primo addendo del dosaggio finale.
Passiamo ai carboidrati da consumare. In età adulta il rapporto tra insulina e carboidrati (CHO) da consumare è stimato in 1 UI di insulina per 10/15 gr di carboidrati. Come abbiamo visto prima, grazie alla tabella è possibile orientarsi ed una volta calcolato il numero di carboidrati (CHO) che verranno assunti sarà necessaria una semplicissima divisione.
Esempio sono 100 gr di pane classico che forniscono 66 gr di carboidrati disponibili.
66 : 15 = 4,4 UI di insulina necessaria riguardo ai CHO da assumere.
Il calcolo dell’insulina residua attiva si basa sulla regola che l’insulina ultrarapida abbia una biodisponibilità di circa 3 ore e che si consumi al ritmo di 1/3 della dose ogni ora.
In caso di bolo effettuato quindi nelle ultime tre ore sarà necessario stabilirne le unità e SOTTRARLE al calcolo finale. Continuando il nostro esempio, immaginando una somministrazione due ore prima del pasto di 6 UI di insulina possiamo calcolarne 1/3 come insulina residua ancora attiva, ovvero 6 : 3 = 2.
Ultimo calcolo è dato dall’attività fisica: rappresenta il calcolo più difficile e di difficile applicazione ma non per questo non applicabile a priori. Un’attività fisica intensa può essere fattore di riduzione della dose finale da somministrare fino a 1/3 – 1/2 dose.
Riassumendo il nostro esempio:

• UI di insulina derivanti dal calcolo per la glicemia misurata 4 UI
• UI di insulina derivanti dal calcolo per la conta dei carboidrati da assumere 4,4 UI
• UI di insulina derivanti dal calcolo dell’insulina residua attiva -2 UI
• 4 UI + 4,4 UI – 2 UI = 6,4 UI

In caso di attività fisica intensa prevista, decidiamo di sottrarre 1/3 della dose rimanendo con 4.2 UI, arrotondando il bolo a 4UI di insulina.
Occorre non farsi spaventare, tutti i calcoli e le procedure, messi per iscritto sembrano incredibilmente macchinosi e lunghi ma nella quotidianità di tutti i giorni risultano essere semplici e veloci.
Come precedentemente detto, non c’è cultura senza curiosità, in attesa che la curiosa cultura personale si trasformi in base teorica di una competenza.

Triagista, le cinque caratteristiche di uno sconosciuto

Le cinque caratteristiche del triagista

Chi è quello sconosciuto con la divisa da infermiere che si incontra immediatamente appena si entra in un pronto soccorso? Ti fa delle domande per capire il perché hai varcato quelle porte ed entra subito nella tua vita chiedendoti i tuoi dati sensibili, la tua storia clinica e anche le cose più intime che spesso non si raccontano a tutti. In pochi minuti sa quasi tutto di te e ti ha fatto una fotografia della tua situazione clinica riuscendo a riconoscere la tua gravità.

Il triagista, questo sconosciuto

Questa figura misteriosa, chiamata triagista, ha il compito di accogliere e capire la priorità di accesso ai trattamenti sanitari; il suo habitat naturale può essere un bancone, un gabbiotto aperto o chiuso con lastre di vetro e sempre con un computer a portata di mano. Un monitor multi-parametrico, di fianco, lo fa sentire più sicuro e una piccola stanza o un lettino riescono a migliorare la sua professionalità per prestazioni aggiuntive, che a volte risultano essere fondamentali. Dicono che sia formato e che sia professionale nel suo lavoro, ma ci sono caratteristiche uniche che altri infermieri forse non hanno. Ne abbiamo individuate cinque, quelle cha fanno la differenza, anche se ce ne sono tante altre:
Decisionista pragmatico: sviluppata capacità di prendere decisioni teorico-pratiche in pochissimo tempo. Si stima che per assegnare un codice colore e capire la gravità di un paziente riesce a decidere in pochi secondi con la valutazione sulla porta (nel caso di un codice rosso) o al massimo in 8-10 minuti nel caso di pazienti più stabili emodinamicamente. Vengono prese più decisioni in un turno di triage che in una giornata lavorativa di qualsiasi altro lavoro.
Professionista occhiuto: sviluppata capacità di guardarsi intorno e capire chi ha più bisogno degli altri. Il cosiddetto colpo d’occhio gli conferisce un potere che gli permette di capire il caso più urgente, anche se il paziente è l’ultimo della fila. Potrebbe essere paragonato a un rapace come il falco, che con la sua vista unica non si fa sfuggire proprio nulla. Ovviamente con la sua professionalità riesce ad andare oltre e cerca di approfondire la situazione clinica.
Comunicatore seriale: maturata capacità che consiste nell’instaurare una relazione comunicativa con tutte le tipologie di persone e i loro relativi comportamenti, anche con quelli più violenti e aggressivi. Sin da subito il paziente si sente a proprio agio e riesce a fidarsi, anche se non conosce chi ha di fronte.
Ascoltatore attento: capacità acquisita che consiste nell’accogliere, senza pregiudizi, tutti quelli che hanno bisogno di essere ascoltati o di quelli che vogliono esporre le proprie necessità; ascoltarli attentamente è d’obbligo per poter identificare i bisogni richiesti. I triagisti portano il loro contributo al dialogo, manifestando così di aver capito e di essere interessati ad approfondire la conversazione; mettono a proprio agio l’interlocutore, mantenendosi aperti a quello che dice senza essere critici nel mezzo del discorso.
Investigatore segreto: capacità che si sviluppa con il tempo, parente stretta della curiosità; in poco tempo riesce a fare le domande giuste, quelle che servono ad arrivare al nocciolo del problema, lasciando anche spazio al paziente di aprirsi per poter esporre le proprie problematiche. Il famoso agente 007 può farsi da parte quando un triagista indaga la storia clinica di un paziente.

Automedica, l'infermiere nel soccorso avanzato sul territorio

L'automedica del SUEM di Vicenza

L’automedica, mezzo di soccorso avanzato, è un importante tassello nel sistema di emergenza territoriale, che permette un rapido trasporto di un’équipe sanitaria avanzata sul luogo di un evento sanitario critico.

Automedica, le caratteristiche di un mezzo di soccorso avanzato

L’automedica è un mezzo di soccorso avanzato (MSA) utilizzato per trasportare sul luogo dell’evento un’équipe sanitaria con competenze avanzate e la relativa attrezzatura medica.
Caratteristica peculiare di questo mezzo è la possibilità che, dopo la valutazione del paziente e l’erogazione delle prime cure, l’équipe possa, in base alla gravità del quadro clinico, accompagnare il paziente in ospedale a bordo dell’ambulanza oppure riprendere attività di automedica, affidando il paziente alle cure dell’equipaggio dell’ambulanza intervenuta.
L’automedica può quindi fornire supporto avanzato ai mezzi di soccorso di base in caso di situazioni gravi o particolarmente complesse, oppure, a volte, intervenire per trattare direttamente un paziente che non necessiti del successivo trasporto in ospedale.

L’equipaggio dell’automedica in Italia

In Italia l’equipaggio che interviene in automedica è formato, solitamente, da tre persone:

• Un Medico appositamente formato con il corso abilitante ad attività 118, (in alcune realtà anestesista-rianimatore) o inquadrato nella disciplina di medicina d’emergenza-urgenza
• Un Infermiere assegnato al 118 o di area critica
• Un Autista, che può essere un dipendente A.S.L. o A.O., oppure un soccorritore che proviene dall’Ente o Associazione convenzionata per il servizio 118, purché formato in telecomunicazioni, con ottima conoscenza del territorio e della tecnica del rendez-vous.

In alcune realtà del Servizio Sanitario Nazionale (ad esempio a Verona) è lo stesso infermiere a svolgere anche il ruolo di autista. In altre realtà, come ad esempio durante il turno notturno a Vicenza, l’infermiere non non è previsto.

L’infermiere in automedica

L’infermiere che opera in automedica è un infermiere che ha un vissuto di Area Critica (Pronto soccorso e/o Terapia Intensiva) e che ha già acquisito esperienza di 118. Inoltre deve essere in possesso di alcune certificazioni quali BLSD, PBLSD, PTC avanzato, ACLS e gestione base e avanzata delle vie aeree.
La figura infermieristica in automedica è di fondamentale importanza in quanto, in collaborazione con il medico e l’autista, è in grado di cooperare nella gestione di un paziente critico in ambiente extra-ospedaliero.
In merito, intervistando diversi colleghi operanti in automedica su tutto il territorio nazionale, è emerso come il lavoro di équipe sia il fattore che più rende vincente l’utilizzo di questo particolare mezzo in quanto la presenza del medico permette una suddivisone più ampia dei ruoli e delle manovre da eseguire rispetto a quando l’infermiere esce in ambulanza col solo autista.

I turni dell’infermiere in automedica

I turni variano a seconda della Centrale Operativa da cui si dipende; questo in quanto ogni Centrale Operativa ha delle caratteristiche proprie che rendono impossibile standardizzare la quantità di turni mensili in automedica.
Da un punto di vista emotivo, il turno in automedica può risultare più difficile da sostenere, soprattutto se si pensa che tale mezzo venga spesso impiegato in scenari particolarmente impegnativi, come ad esempio eventi traumatici gravi, suicidi e coinvolgimento di pazienti in età pediatrica o neonatale.
In questo è utile ricordare come sia sempre necessario ricercare una relazione d’aiuto che possa garantire un adeguato superamento di eventi particolarmente coinvolgenti.

Infermiere in automedica, rischi e responsabilità

Per quanto riguarda i rischi e le responsabilità, i colleghi che quotidianamente operano in questo ambito sostengono come si sentano più tutelati da un punto di vista medico-legale, in quanto la presenza di un medico rappresenta una maggiore tutela nel loro operato; ciò però non vuol dire che l’infermiere sia estraneo da responsabilità in caso di somministrazioni errate di farmaci o di prescrizioni non coerenti.
In questo, come in tutti gli altri ambiti - ospedalieri e non – l’infermiere è garante della sicurezza del paziente e deve intervenire per evitare il presentarsi di un evento avverso.

L'automedica dell'Azienda Usl di Modena

L’azienda Usl di Modena ha preparato un video per spiegare per filo e per segno le strumentazioni in dotazione e che mai devono mancare in un’automedica. “Niente super eroi, bensì, professionalità, affiatamento, tecnologia, rapidità che spesso salvano una vita”. È quanto scrive l’azienda sanitaria nella descrizione del video che sta già facendo il giro del web.

Il materiale presente in automedica

Il materiale presente nell’automedica può variare in base ai protocolli locali; solitamente è presente la seguente attrezzatura (tratta dall’Allegato A del DGR XX Regione Marche):

Equipaggiamento del mezzo	Radio RT veicolare e radio portatile in grado di comunicare con le frequenze adottate dal sistema 118 della Regione e compatibile con il sistema di radiolocalizzazione e radio portatile compatibile con il sistema di radiolocalizzazione; sistema di telefonia cellulare con vivavoce veicolare o auricolare; dispositivi di allarme acustico e visivo a norma di legge; cicalino retromarcia; segni distintivi esterni a norma di legge; sistema ABS; sistema di controllo elettronico della stabilità, per i mezzi immatricolati dopo l'entrata in vigore del presente regolamento; set di pneumatici termici invernali e catene da neve; schede intervento in vigore nella Regione + carta carbone o carta chimica
Materiale di protezione	n. 4 scatole di guanti monouso (misure piccola, media, grande ed XL); n. 1 scatola mascherine; n. 6 mascherine FFP3D; n. 3 paia di occhiali o n. 3 visiere a schermo grande; n. 1 scatola mascherine con visiera; n. 3 camici di protezione monouso; n. 1 box aghi/oggetti taglienti utilizzati; n. 3 caschi di protezione a norma; n. 3 paia di guanti da lavoro
Caratterstiche ed equipaggiamento vano posteriore	struttura del vano facilmente igienizzabile; impianto elettrico a norma di legge, dotato di centralina di controllo, doppia batteria, alternatore maggiorato, con almeno n. 3 prese libere 12 V, n. 1 presa 220 V esterna con sistema inibitore di avviamento motore con spina inserita, invertitore di corrente 12/220V, minimo 1000 Watt con dispositivo caricabatteria da 16 Ah, almeno n. 1 neon luce bianca; impianto di climatizzazione
Apparecchiature asportabili	n. 1 monitor con cavi a 3 e 12 derivazioni-h stampante; nelle aree dove è operativa la teletrasmissione ECG il monitor deve possedere il sistema per trasmettere i tracciati effettuati al sistema di ricezione adottato localmente; n. 1 defibrillatore-stimolatore operabile in modalità almeno manuale; in alternativa alle apparecchiature di cui sopra, monitor integrato con defibrillatore-stimolatore; materiale di consumo per ECG; n. 1 saturimetro portatile con batterie di ricambio; n. 1 aspiratore endocavitario elettrico portatile; n. 1 ventilatore polmonare portatile + circuito esterno + bombola O2 da almeno n. 2 litri; n. 1 sistema scalda fluidi; dispositivo per somministrare farmaci via aerosol; sistema di ventilazione C-PAP
Materiale assistenza respiratoria-vie aeree e assistenza cardiocircolatoria	palloni autoespansibili per ventilazione adulti, pediatrico e neonatale (uno per tipo) laringoscopio adulti + pediatrico con n. 1 ricambio di batterie; n. 2 sistemi di ventilazione (“va e vieni”) monouso adulti; n. 2 sistemi di ventilazione (“va e vieni”) monouso pediatrico; maschere trasparenti da ventilazione da 0 a 5 (1 per misura); n. 2 maschere facciali con reservoir (2 per misura adulti e pediatriche); n. 1 maschera “Venturi” per ossigenoterapia adulti; n. 1 maschera “Venturi” per ossigenoterapia pediatrica; n.1 o 2 bombole portatili da almeno n. 2 litri complete di manometro e riduttore di pressione; sistema ventilazione C-PAP; n. 2 prolunghe O2; cannule orofaringee da 000 a 5 (1 per misura); n. 2 cannule nasofaringee di misure diverse; tubi endotracheali da 2 ad 8.5 (1 per misura); mandrino guida tubo adulto + pediatrico; n. 2 tubi corrugati “mount”; n. 2 filtri antibatterici; sondini per aspirazione da 6 a 18 (n. 2 per misura); dispositivo per somministrare farmaci via aerosol. n. 1 tourniquet per emostasi
Materiale per immobilizzazione	n. 1 serie di collari da estricazione (tipo stifneck, neck-lock o similari); n. 1 dispositivo di estricazione a corsetto (KED o similari); n. 1 barella atraumatica a cucchiaio + cinture di sicurezza; n. 1 serie di stecco-bende radiotrasparenti lavabili; n. 1 tavola spinale radiotrasparente + fermacapo + sistema di contenzione (tipo ragno); n. 1 telo barella con almeno n. 6 maniglie
Materiale vario	n. 3 confezioni ghiaccio istantaneo; n. 3 confezioni caldo-istantaneo; n. 2 sacchetti rifiuti; n. 2 teli termici grandi (tipo metallina); minifrigo per farmaci; termometro
Zaino di soccorso	n. 3 confezioni garze sterili; n. 2 telini sterili; n. 3 confezioni garze non sterili; n. 2 flaconi acqua ossigenata; n. 2 medicazioni pronte + n. 1 cerotti 2.5 cm. + n.1 cerotti 5 cm.; n. 2 rotoli bende per fasciatura; n. 1 forbice per taglio indumenti tipo Robin o similare; n. 1 box aghi/oggetti taglienti utilizzati; pallone autoespansibile per ventilazione adulti c/reservoir; pallone autoespansibile per ventilazione pediatrico c/reservoir; maschere trasparenti da ventilazione da 0 a 5 (1 per misura); cannule orofaringee da 000 a 4 (1 per misura); n. 2 cannule nasofaringee di misure diverse; sondini per aspirazione da 6 a 18 (n. 1 per misura); n. 1 fonendoscopio; n. 1 sfigmomanometro; n. 2 lacci emostatici da prelievo; ago-cannula dal 14 al 22 (2 per misura); n. 1 tourniquet per emostasi; n. 1 misuratore di glicemia; n. 1 confezioni ghiaccio istantaneo; n. 1 confezioni caldo-istantaneo; n. 2 sacchetti rifiuti; n. 2 teli termici grandi (tipo metallina)
Farmaci (tratto da dotazione AREU Lombardia)	Acetilsalicilato di lisina fl 500 mg / 2,5 ml ev 2 Acido acetilsalicilico cp 100 mg / blst os 1 Acido tranexamico fl 500 mg / 5 ml ev 2 Adenosina fl 6 mg / 2 ml ev 5 Adrenalina fl 1 mg / 1 ml ev 5 Adrenalina fl 5 mg / 5 ml ev 4 Aloperidolo gtt 10 mg / 1 ml os 1 Amido idrossietilico 6% sol 500 ml ev 2 Amiodarone fl 150 mg / 3 ml ev 3 Atropina fl 0,5 mg / 1 ml ev 4 Beclometasone dip 0,8 mg / 2 ml inal 1 Betametasone fl 4 mg / 2 ml ev 2 CaCl2 fl 1 g / 10 ml ev 2 Carbomix® sosp 50 g / polv os 1 Clorfenamina fl 10 mg / 1ml ev - im 2 Clotiapina fl 40 mg / 4 ml ev - im 1 Diazepam gtt 5 mg / 1 ml 1 Diazepam rett mcls 5 mg / 2,5 ml 2 Diazepam ev - im fl 10 mg / 2 ml 2 Diltiazem fl 50 mg / 5 ml ev 2 Dopamina fl 200 mg / 5 ml ev 2 Eparina sodica fl 5000 UI / 1 ml ev 2 Esmololo fl 100 mg / 10 ml ev 2 Fentanyl fl 100 mcg / 2 ml ev 4 Fisiologica sol 10 ml ev 5 Fisiologica sol 100 ml ev 1 Fisiologica sol 250 ml ev 1 Fisiologica sol 500 ml ev 2 Flumazenil fl 0,5 mg / 5 ml ev 2 Furosemide fl 20 mg / 2 ml ev 5 Glucosio 5% sol 250 ml ev 1 Glucosio 33% sol 10 ml ev 5 Ibuprofene fl 400 mg / 3 ml im 2 Idrocortisone fl 1000 mg / 10 ml ev 2 Insulina rapida fl 1000 UI / 10 ml ev 1 Ketamina fl 100 mg / 2 ml ev -im 2 Labetalolo fl 100 mg / 20 ml ev 2 Lidocaina 2% fl 200 mg / 10 ml ev 2 Lormetazepam gtt 2,5 mg / 1ml os 1 Mannitolo 20% sol 100 ml ev 1 Metoclopramide fl 10 mg / 2 ml ev - im 2 Metilprednisolone fl 40 mg / 1 ml ev - im 2 MgSO4 fl 1 g / 10 ml ev 4 Midazolam fl 15 mg / 3 ml ev - im 2 Midazolam fl 5 mg / 1 ml ev - im 2 Morfina fl 10 mg / 1 ml ev - sc 2 NaHCO3 8,4% sol 100 ml ev 1 Naloxone fl 0,4 mg / 1 ml ev - im - sc 3 Nitroglicerina spray sbl 18 ml 1 Nitroglicerina fl 5 mg / 1,5 ml ev 4 Noradrenalina fl 2 mg / 1 ml ev 2 Ondansetrone fl 4 mg / 2 ml ev - im 2 Ossitocina fl 5 UI / 1 ml ev - im 4 Pantoprazolo fl 40 mg / 10 ml ev 3 Paracetamolo 250 mg / supp rett 2 Paracetamolo fl 1000 mg / 100 ml ev 1 Propofol fl 200 mg / 20 ml ev 3 Ranitidina fl 50 mg / 5 ml ev 2 Ringer acetato sol 500 ml ev 4 Ringer lattato sol 500 ml ev 4 Rocuronio fl 50 mg / 5 ml ev 4 Salbutamolo + Ipratropio gtt 0,375% + 0,75% inal 1 Salbutamolo solfato fl 0,5 mg / 1 ml ev 2 Salbutamolo spray fl 100 mcg / puff inal 1 Succinilcolina fl 100 mg / 2 ml ev 2 Sufentanyl fl 50 mcg / 1 ml ev 2 Sugammadex fl 500 mg / 5 ml ev 2 Symeticone gtt 2 g / 30 ml os 1 Tenecteplase* fl 10.000 UI / 10 ml ev 1 (per le sole postazioni distanti dai Centri cardiologigi HUB) Urapidil fl 50 mg / 10 ml ev 2

L’infermiere oggi, tra Automedica e Autoinfermieristica

È importante sottolineare come il livello professionale dell’infermiere sia esponenzialmente aumentato e specializzato, specialmente negli ultimi anni. In ambito di 118, l’esperienza acquisita in area critica e i corsi di formazione altamente specifici e qualificanti, hanno fatto sì che l’infermiere sia sempre più parte fondamentale e irrinunciabile all’interno del sistema.
In quest’ottica, la presenza del medico, talvolta, risulta essere in più, quando potrebbe essere destinata in altre missioni sul territorio oppure alla Centrale Operativa, da dove possa coordinare l’intervento dei mezzi e prescrivere, in linea telefonica registrata, terapie che escano dai protocolli in uso dagli infermieri.
Un esempio vincente di questa realtà è stata l’introduzione in diversi contesti italiani dell’Autoinfermieristica, ovvero di un equipaggio mobile composto da un autista e da un infermiere altamente formato e specializzato che, grazie alla presenza di protocolli validati, opera in assoluta sicurezza in supporto dei Mezzi Sanitari di Base (MSB) nella gestione di pazienti critici e complessi.
In questo ambito la presenza del medico in Centrale Operativa risulterebbe paradossalmente più valida e permetterebbe di ottimizzare le risorse e le uscite medicalizzate, riservandole a quegli ambiti in cui la presenza del medico risulta essere ancora oggi irrinunciabile (es. gestione avanzata delle vie aeree nei pazienti che si presentano coscienti e in respiro spontaneo e ai quali bisogna garantire precocemente una via aerea definitiva, incidente maggiore, constatazione di decesso, ecc.).

Il percorso stroke e le responsabilità dell'infermiere

Lo stroke è un accidente cerebrovascolare tempo-dipendente, che deve essere trattato entro un determinato limite di tempo per evitare danni irreparabili. Il percorso stroke nasce proprio per l'attivazione tempestiva del trattamento di questa patologia in base a sintomatologia, limiti di età e tempo di insorgenza dei sintomi specifici.

Stroke ischemico, conoscere e riconoscere una patologia tempo-dipendente

Lo stroke è una patologia tempo-dipendente

Lo stroke ischemico (o ictus cerebrale) è un accidente vascolare che si verifica quando in una parte del cervello vi è bassa perfusione ematica che causa morte cellulare.
Comunemente questa ridotta perfusione è dovuta alla formazione di un trombo che occlude un’arteria cerebrale, impedendo che il sangue raggiunga i vari distretti. Gli esiti dello stroke ischemico variano a seconda della zona colpita e, in particolare, dall’estensione della zona cerebrale ischemica.
Si distingue dallo stroke ischemico lo stroke emorragico, chiamato comunemente emorragia cerebrale, che può comportare una sintomatologia simile, esiti analoghi, ma il trattamento in fase acuta è completamente diverso.
Se infatti nello stroke emorragico si interviene comunemente per via chirurgica, quello ischemico, se risponde a determinati parametri, viene trattato farmacologicamente.
Lo stroke, come l’infarto del miocardio, è una patologia tempo–dipendente: questo significa non solo che col passare del tempo peggiora progressivamente la sintomatologia, ma anche che aumenta il rischio di mortalità.
Nel caso specifico dello stroke ischemico, passate le prime ore della fase acuta, non è nemmeno più possibile intervenire farmacologicamente.
Essendo l’ictus causato dalla formazione di un trombo, è ovvio che, per permettere la ripresa della perfusione, sia necessario “rimuovere” il trombo. Questo viene fatto in rarissimi casi e solo in centri specializzati, per via chirurgica.
Più di frequente si agisce con un farmaco trombolitico, disponibile ormai nella maggior parte degli ospedali.

Visto l’altissimo potere anticoagulante e i numerosi effetti collaterali ad esso correlati, la somministrazione deve essere controllata ed attenta.
Inoltre, è fondamentale che venga somministrato il farmaco entro 4 ore e ½ dall’insorgenza dei sintomi.

Questo limite di tempo deriva dai risultati che si trovano in letteratura, i quali dimostrano come, all’aumentare delle ore dall’insorgenza dei sintomi, gli effetti del farmaco tendano progressivamente a ridursi o a non esserci affatto. Nonostante questa tempistica sia rispettata nella maggior parte delle realtà italiane, è importante conoscere sempre la propria procedura aziendale e rispettare i tempi lì definiti.

Il percorso stroke: compiti e responsabilità infermieristiche

Il paziente può arrivare al triage del Pronto soccorso in due modi:

• Con l’ambulanza del 118, che potrebbe aver già assegnato il codice giallo o rosso stroke
• Con mezzi propri, solo o accompagnato.

L’infermiere di triage deve immediatamente effettuare un esame neurologico del paziente ed eseguire la Scala di Cincinnati, che conferma o meno il sospetto di ictus. Questa scala valuta 3 elementi:

• Paresi facciale: si chiede al paziente di sorridere o mostrare i denti. Si valuta se i due emivolti sono simmetrici.
• Deficit motorio degli arti superiori: si chiede al paziente di tirare su entrambe le braccia e mantenerle davanti a sé per 10 secondi ad occhi chiusi. Si valuta se i due arti si muovono nello stesso modo o se uno o l’altro tende a scendere o cadere.
• Anomalie del linguaggio: si chiede al paziente di ripetere una frase. Si valuta se il linguaggio è fluido oppure se è afasico o l’eloquio è impastato o non comprensibile.

È sufficiente che uno di questi elementi sia positivo per assegnare al paziente il codice giallo o rosso stroke.
L’infermiere di triage dovrà anche valutare il tempo intercorso dall’insorgenza della sintomatologia ed infine l’età del paziente. La letteratura raccomanda il trattamento trombolitico ai pazienti tra i 18 e gli 80 anni.
L’infermiere allerta il medico di pronto soccorso, che prenderà immediatamente in carico il paziente. Mentre il medico valuterà lo stato neurologico e i criteri di inclusione ed esclusione specifici per la trombolisi, l’infermiere deve:

• Valutare i parametri vitali (anche la glicemia)
• Reperire due accessi venosi (uno sarà dedicato esclusivamente al farmaco trombolitico) ed eseguire i prelievi ematici
• Eseguire un elettrocardiogramma
• Monitorare il paziente

I prelievi devono essere inviati tempestivamente al laboratorio analisi e lo stesso tecnico di laboratorio deve essere avvisato dell’urgenza non differibile dei prelievi.
Il paziente deve poi essere accompagnato ad eseguire una TAC cerebrale con mezzo di contrasto (MDC) per confermare o meno lo stroke.
Comunemente viene attivato anche il medico neurologo che, insieme al medico di Pronto soccorso, si confronta sulla necessità del trattamento.
Se vi è conferma di stroke ischemico, il medico deve informare il paziente della possibilità di trattamento, spiegando accuratamente le potenzialità del farmaco, ma evidenziando anche gli eventuali effetti collaterali ad esso correlati.
Se il paziente dà il consenso, deve essere immediatamente trasferito nel reparto di degenza preposto o nella stroke unit - se presente - per essere sottoposto all’infusione di farmaco trombolitico.
In U.O. l’infermiere deve immediatamente:

• Monitorare il paziente (PA, FC, FR, TC, SPO2)
• Controllare il funzionamento degli accessi venosi periferici
• Posizionare un catetere vescicale per il controllo della diuresi
• Predisporre O2 terapia ed aspiratore
• Controllare se è presente il consenso informato firmato.

Lo stroke e la terapia farmacologica

Il dosaggio di trombolitico varia a seconda del peso del paziente; per questo motivo l’infermiere, insieme al medico, prepara la dose corretta.
Il 10% del farmaco deve essere somministrato in bolo in un minuto, il restante 90% in 1 ora (60 minuti) sempre in pompa siringa.
Al termine dell’infusione, l’infermiere effettua un lavaggio della via venosa con soluzione fisiologica in modo che venga somministrato tutto il farmaco.
Durante tutto il trattamento l’infermiere è responsabile del monitoraggio dei parametri vitali e, insieme al medico, dei segni e sintomi del paziente.
Il medico deve invece, prima del trattamento e ogni 15 minuti durante il trattamento, effettuare la scala di NIHSS che valuta in maniera dettagliata lo stato neurologico.
L’infermiere, che valuta segni e sintomi costantemente, deve in particolar modo far attenzione ad eventuali sanguinamenti: epistassi, otorragia, ematuria, perché il farmaco ha un alto potere scoagulante.
Altri sintomi che potrebbero comparire sono: cefalea, ipertensione, nausea e vomito, peggioramento neurologico. Potrebbe essere necessario anche interrompere il trattamento se la sintomatologia è estremamente grave.
Al termine del trattamento, nelle ore successive il paziente deve essere continuamente monitorato dal punto di vista emodinamico e neurologico.

Infermiere di processo, innovazione organizzativa al pronto soccorso

nfermiere flussista, anzi no, di processo. Un professionista esperto che prende in carico i pazienti in PS in modo globale e competente. Gestisce il percorso dal triage alle sale di attesa estendendo il suo intervento fino alle aree di cura.

Infermiere di processo, l'esperienza bolognese

Non poco tempo fa sui social ci sono state alcune riflessioni dopo che un quotidiano è uscito con il titolo “Bologna. Pronto Soccorso Ospedale maggiore Arriva l’infermiere flussista” alla luce di alcune dichiarazione del Direttore Sanitario del Maggiore Andrea Longanesi, creando in alcuni domande sulla funzione e lo specifico ruolo di questo professionista.
Da alcuni anni presso il Pronto Soccorso generale del Policlinico S. Orsola-Malpighi di Bologna alcuni infermieri hanno sperimentato, in accordo con la Direzione Aziendale e lo staff infermieristico, alcune modalità operative al fine di favorire il “flusso” e il processo di gestione dei pazienti afferenti al pronto soccorso.
Questa particolare figura infermieristica, secondo anche alcuni obiettivi stabiliti di concerto con la direzione sanitaria, è un esperto in grado di orientare e dirigere il flusso dei pazienti, ma soprattutto nel prendere in carico la complessità assistenziale in tutto il percorso del paziente dall’ingresso, all’attesa fino alla dimissione garantendo un monitoraggio e un controllo competente e specifico.
Gianni Vitale e Sauro Canovi sono infermieri esperti ed hanno partecipato al X° congresso nazionale SIMEU a Napoli dove hanno esposto una relazione sulle competenze avanzate degli infermieri di processo in pronto soccorso. A loro abbiamo chiesto chiarimenti.
Di cosa vi occupate e qual è lo specifico ruolo dell’infermiere “flussista”?
Innanzitutto ritengo fondamentale, prima di specificarne il ruolo, ribadire la definizione di questo Infermiere da molti, ed in altre realtà chiamato flussista. Nel PS OSO dal 6 aprile 2013 opera, secondo disposizioni del Direttore dell’Unità Operativa, una figura infermieristica innovativa definita infermiere di processo e non flussista. Riteniamo importante questa precisazione, perché non si tratta né di un dirigente del traffico né, tantomeno, di un controllore. Dovendo definire l’Infermiere di Processo direi che è una sorta di “torre di controllo” che, agendo dal triage alle sale di attesa, estende il sue intervento fino alle aree di cura. Ciò gli consente di assegnare i pazienti a quell’area di trattamento che, per intensità di cure, risulta più appropriata alle loro condizioni cliniche, in base alla situazione interna del PS.
È un infermiere che mantenendo un feedback continuo con le aree di assistenza assegna il paziente a quell’équipe che è in grado di farsi carico della persona, coi suoi problemi, in quel determinato momento. Con gli obiettivi di intercettare i casi urgenti e di individuare gli outlier, per governare in sicurezza l’attesa.
Qual è stato il vostro iter formativo?
Come lei affermava, innanzitutto si tratta di un Infermiere Esperto. Questo Infermiere possiede un master in coordinamento infermieristico e segue il protocollo prestabilito dal dirigente del servizio. Coniuga competenze e capacità per poi trasformarle in un’attività. Ma ciò che conta è la condivisione del “modus agendi” con tutti i protagonisti coinvolti nell’assistenza.
Per quanto riguarda la formazione “avuta” diciamo che si è formata sul campo. Abbiamo sempre cercato di coniugare le nostre competenze di Infermiere Esperto e master in coordinamento con le risultanze di un altro requisito fondamentale che questa figura infermieristica deve possedere e da cui non può prescindere: la capacità di mettersi in gioco, che tradotta in parole povere, significa: ascoltare e tenere in considerazione le esigenze di tutti gli attori, a partire dai pazienti ed i loro caregiver, i colleghi, considerare le preziose informazioni e suggerimenti degli OSS senza prescindere dalle fondamentali osservazioni e richieste dei medici.
Ora, data l’esperienza vissuta noi “battistrada”, saremmo certamente in grado di seguire quella formazione a cui non siamo mai riusciti a dedicarci perché, causa carenza di risorse, siamo sempre stati dedicati e immersi nell’attività quotidiana.
Ci sono studi e/o ricerche su ruolo e modalità organizzative specifiche di questa funzione?
Anche in questo caso una premessa è fondamentale. Nel 2010 il nostro PS subì importanti cambiamenti strutturali e concettuali. Il Pronto Soccorso venne rinnovato e suddiviso per diversità di aree di trattamento (maggiore e minore intensità).
Questi cambiamenti concettuali e strutturali evidenziarono numerose criticità per cui nel 2011 ci pervenne la richiesta della direzione di effettuare un’analisi sistemica al fine di introdurre un nuovo modello organizzativo.
Tutto il personale, a partire dagli OSS, partecipò con entusiasmo ad un’analisi organizzativa che poi avrebbe portato all’approvazione di un progetto di miglioramento che prevedeva l’introduzione di una figura infermieristica innovativa: l’Infermiere di Processo. Fatta questa premessa, dovuta ma necessaria per evidenziare la partecipazione di tutto il gruppo dei professionisti partecipanti all’assistenza nel PS, le dico che esistono studi e lavori sul ruolo e modalità organizzative specifiche di questa funzione che sono stati presentati e depositati al SIMEU 2016.
Come avete reagito a certi colleghi che vi hanno paragonato a dei “vigili”?
Sinceramente crediamo che coloro che ci hanno paragonato a dei vigili non siano a conoscenza del nostro “modus agendi”. Ma ciò che soprattutto ci ferisce è che certe asserzioni possano favorire nel “laico” l’insorgenza di domande inquietanti e fuorvianti sulla funzione e sullo specifico ruolo di questo professionista.
Per cui, senza nulla togliere agli “agenti di un corpo speciale di guardia municipale che hanno il compito di regolare il traffico urbano e di vigilare sulla corretta applicazione delle norme comunali“ e che hanno come strumenti libretto, multe e fischietto, diciamo che l’Infermiere di Processo agisce secondo un modello concettuale che considera lo stato di salute della persona e la sua criticità clinica. Che ne considera la complessità assistenziale e che si avvale di strumenti quali le tabelle della “criticità clinica” e “capacità di collaborazione della persona stessa”.
Come controllate la sicurezza e come regolate il flusso?
Per quanto riguarda il controllo dell’attesa noi Infermieri di Processo garantiamo e promuoviamo la rivalutazione, perché la reputiamo un momento basilare per governare in sicurezza l’attesa. Crediamo sia un momento fondamentale cui attribuiamo un valore aggiunto di “utilizzo attivo dei tempi di attesa”, perché consente di rassicurare il paziente che attende la visita medica, fondamentale è il contributo degli OSS che in questa fase trasmettono alle persone la percezione di una presa in carico continuativa.
Per quanto riguarda la regolazione del flusso, come già detto precedentemente, agiamo secondo un modello concettuale e strumenti che ci permettono, nell’ambito di ogni categoria di codice colore, di andare oltre l’ordine cronologico di arrivo in PS.
Superare l’ordine cronologico di arrivo?
Ogni paziente, dopo essere stato classificato con un codice colore dal triagista, viene distinto da noi secondo gli strumenti descritti precedentemente: le tabelle della “criticità clinica” , “capacità di collaborazione della persona stessa”, “la fragilita” e la “tempo dipendenza”. È in base a questa analisi che, pur restando nella categoria di codice colore pertinente, si ottengono ulteriori priorità.
Questo significa che, ad esempio, i codici verdi non sono tutti uguali?
Certamente sì. Vede in PS, ci sono dei “motivi di arrivo” che risultano vincolanti nell’assegnazione del codice colore (ad esempio un dolore toracico e addominale non possono mai essere verdi). L’infermiere di processo nell’assegnare i pazienti non considera l’ordine cronologico, perché non tutte le persone sono uguali. Sostituisce la propria competenza e professionalità alla cronologia o se vogliamo al caso o più semplicemente all’ordine di arrivo. Vada in una sala di attesa e osservi (noi valutiamo) le persone in attesa giunte per lo stesso motivo e cui è stato assegnato lo stesso codice di gravità, ebbene non ne troverà una uguale all’altra così come osservando un cielo nuvoloso non troverà una nuvola uguale all’altra.
Quindi avete trovato la soluzione all’overcrowding?
Assolutamente no! Questa non è la soluzione a tutti problemi, ma è rivolta ad una corretta presa in carico della persona e dei suoi problemi. Si sa che il miglioramento (i dati lo dimostrano) non è solo dato dalle competenze e dall’inserimento di una figura, ma è influenzato dal contesto e dalle politiche di ogni singola organizzazione e dalle risorse disponibili.
Crediamo comunque che tutti gli operatori vadano sostenuti e incoraggiati, coltivati e supportati; anche in questo consiste l’impegno quotidiano dell’infermiere di processo, con l’obiettivo di mettere al centro dell’assistenza l’uomo, sia esso paziente o operatore - infermiere o medico - affinché si possa realizzare il necessario dinamismo organizzativo ed intellettuale che permette di favorire la crescita professionale di chi, ogni giorno, opera in pronto soccorso. Un altro obiettivo è la costruzione di un gruppo che sia fortemente connotato dalla volontà di creare un lavoro di squadra per realizzare sinergie tra le persone, integrarne le competenze e ottenere dei risultati che non siano la semplice sommatoria dei risultati ottenibili dai singoli, ma molto di più.

“C’È UN’ORA D’ORO TRA LA VITA E LA MORTE”

Focus sullo shock cardiogeno al 50° Convegno CARDIOLOGIA 2016.

Anche quest’anno si è svolto a Milano l’ormai tradizionale Convegno di Cardiologia organizzato dal De Gasperis Cardio Center dell’Ospedale Niguarda. Quest’ultima non è stata una edizione qualsiasi: è stato, infatti, festeggiato il 50° anniversario del Corso in presenza di uno dei padri fondatori, il professor Fausto Rovelli.
Come sempre, il programma è stato vasto e variegato. Tra le sessioni plenarie, ampio spazio è stato dedicato allo shock cardiogeno, argomento che coinvolge direttamente il cardiologo clinico/intensivista, il cardiologo interventista, l’anestesista ed il cardiochirurgo. Queste sono state, infatti, le figure intervenute nell’interessante dibattitto.
Lo shock cardiogeno, condizione di severa ipoperfusione tissutale causata dall’incapacità del cuore a mantenere una adeguata gittata, rappresenta ancora oggi una condizione ad altissima mortalità ospedaliera (casistiche la riportano tra il 40 e il 70%). Cardine del trattamento dello shock è sicuramente la sua diagnosi clinica precoce, il rapido inquadramento eziologico e, di conseguenza, l’immediata terapia non solo causale ma anche di supporto. Fondamentale è, inoltre, il monitoraggio clinico-emodinamico-laboratoristico, come ha elegantemente esposto Maurizio Bottiroli, rianimatore del servizio di Cardioanestesia dell’Ospedale Niguarda. Esami obbligatori e di facilissimo impiego, come l’ECG e l’ecocardiogramma, rappresentano i primi step della diagnosi eziologica ed indirizzano, quindi, verso la terapia mirata. Tra i parametri emodinamici, il più semplice e di immediata interpretazione è sicuramente il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa. Oltre ai vari parametri laboratoristici in grado di valutare il danno multiorgano, che rappresenta l’inesorabile cascata dello shock, di particolare rilevanza appare il monitoraggio dei lattati, espressione diretta dell’ipoperfusione tissutale. I lattati hanno un ruolo chiave non solo nella diagnosi e nel monitoraggio del danno del microcircolo ma rappresentano anche un importante parametro prognostico ed un loro efficace washout è un indice di risposta alla terapia.
Il trattamento farmacologico dello shock cardiogeno è stato, invece, presentato da Alice Sacco, cardiologo intensivista della Cardiologia 1-UTIC dell’Ospedale Niguarda. La Collega ha approfondito l’annosa questione della scelta degli inotropi, vasocostrittori e inodilatatori. Queste incertezze sono state, inoltre, evidenziate in una recente review della Cochrane sullo shock cardiogeno in corso di infarto miocardico. Non esistono robusti dati sull’utilizzo di un inotropo piuttosto che un altro (dobutamina, dopamina, inibitori delle PDEIII o levosimendan) e viene solitamente citata la noradrenalina come vasocostrittore di scelta, come dimostrato anche dalla recenti Linee Guida ESC sullo scompenso cardiaco (livello di raccomandazione IIb, evidenza B e C) e confermato sia dalle linee guida austro-tedesche sullo shock secondario ad infarto miocardico che dalle linee guida americane sullo scompenso cardiaco. Un grande assente dalle linee guida sembra in realtà l’adrenalina: farmaco, invece, di scelta nel trattamento dello shock cardiogeno nell’UTIC dell’ospedale Niguarda. Un gruppo di ricera dello stesso centro ha portato avanti uno studio pilota che ha mostrato la validità dell’adrenalina a basso dosaggio nello shock cardiogeno e, per validare questa teoria, è attualmente in corso uno studio multicentrico di fase II, l’ALTShock trial (Study of Multistep Pharmacological and Invasive Management for cardiogenic Shock).
L’argomento della rivascolarizzazione precoce in corso di sindrome coronarica acuta complicata da shock cardiogeno è stato affrontato da Giuseppe Tarantini, emodinamista dell’Università di Padova. Buona parte delle evidenze in questo contesto derivano dallo SHOCK trial (Should We Emergently RevascularizeOccluded Coronaries for Cardiogenic Shock)che ha dimostrato come la rivascolarizzazione in emergenza con angioplastica o by-pass migliori la sopravvivenza a lungo termine quando confrontata con la terapia medica intensiva (contropulsazione aortica/trombolisi). Analisi successive dello stesso studio hanno dimostrato come, nonostante i pazienti trattati con rivascolarizzazione chirurgica avessero una più grave patologia coronarica e una maggiore prevalenza di diabete rispetto a quelli sottoposti a trattamento percutaneo, la mortalità fosse simile nei due gruppi di trattamento. Bisogna però ricordare che lo SHOCK trial è uno studio ormai datato e fuori dalla nostra realtà quotidiana: era quella, infatti, un’epoca in cui le angioplastiche erano eseguite con solo pallone o con stent metallici. L’efficacia della contropulsazione aortica nello shock cardiogeno è stata messa in discussione dal trial IABP-SHOCK II (Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock) che ha arruolato pazienti con shock cardiogeno dovuto ad infarto miocardico e li ha randomizzati in due gruppi (contropulsati vs non contropulsati). La mortalità a 30 giorni non è stata ridotta dall’uso del contropulsatore aortico per cui, attualmente, l’utilizzo di questo supporto percutaneo al circolo non è più routinariamente raccomandato ma rimane un sostegno per il paziente con complicanze meccaniche o come bridge per la chirurgia. Nel corso degli ultimi anni, invece, è stato validato l’uso di altri supporti percutanei al circolo in corso di shock cardiogeno durante infarto miocardico. Come dimostrato nell’USpella registry, registro americano che ha valutato l’utilizzo dell’Impella 2.5, i pazienti che vengono supportati prima dell’inizio della procedura di angioplastica hanno outcome migliori rispetto a quelli in cui l’assistenza meccanica viene posizionata dopo la rivascolarizzazione. Ovviamente, step più avanzati di trattametno allo shock refrattario sono rappresentati da assistenze più complesse come, ad esempio, l’ECMO (Ossigenazione Extracorporea a Membrana) e i VAD (Dispositivo di Assistenza Ventricolare). Una applicazione dell’ECMO, non particolarmente diffusa ma certamente di importante impatto, è rappresentata dal suo impiego come “bridge” per il trasporto del paziente in shock dai centri spoke agli hub. Ha approfondito l’argomento Francesco Formica dell’Ospedale S. Gerardo di Monza che, da anni, lavora con un vero e proprio ECMO team, prelevando i pazienti nei centri periferici e trasportandoli in maniera protetta al centro di riferimento. Il trasferimento del paziente critico verso un centro di III livello in supporto extracorporeo, non incrementa la mortalità in maniera significativa (al di là del già alto rischio associato all’ECMO) e, quando i pazienti sono appropriatamente selezionati, permette una chance di trattamento avanzato altrimenti impossibile. In conclusione, lo shock cardiogeno rimane, nonostante i progressi della medicina, una condizione di estrema emergenza ad elevatissima mortalità, in cui bisogna intervenire efficacemente e rapidamente perchè, come ci ha insegnato R. Adams Cowley (pioniere della medicina d’urgenza), “there is a golden hour between life and death”.

Irene Di Matteo
U.O.C. Cardiologia 1 – Emodinamica
Cardio Center De Gasperis
ASST Grande Ospedale
Metropolitano Niguarda
Milano