Gestione del paziente con trauma grave

Il trauma grave è il risultato di un evento in grado di causare lesioni mono o multi-distrettuali (politrauma) tali da delineare un rischio immediato o potenziale per la sopravvivenza del paziente. La corretta gestione del trauma grave, dunque, è determinante sia dal punto di vista degli outcome del paziente (meno disabilità) sia dal punto di vista della spesa sanitaria.

Trauma grave: Prima causa di morte per i giovani in Italia

Il trauma è una lesione prodotta nell'organismo da un qualsiasi agente esterno (incidenti, violenze, armi, ecc.) capace di azione improvvisa, rapida e violenta (Enciclopedia Treccani).
In Italia tra i 15 e i 24 anni (con 1785 morti all’anno) la principale causa di morte sono gli incidenti stradali sia per i maschi (34%) sia per le femmine (25%). La seconda causa più frequente è il suicidio, con il 14% del totale tra i maschi e il 10% tra le femmine. Nel caso dei maschi è piuttosto alto il numero di morti per omicidio: 37 casi pari al 3%. Nella fascia di età tra 25 e 44 anni le principali cause di morte per i maschi restano gli incidenti stradali e da trasporto in generale (14%) seguiti dal suicidio (12%) per le femmine la percentuale di morte per trauma è minore e prevale invece il tumore al seno (Fonte ISTAT 2015).
Il trauma in Italia è quindi la prima causa di morte per i giovani. Da questo ne consegue che il trattamento competente di questo tipo di condizione clinica è determinante sia dal punto di vista degli outcome (meno disabilità) sia dal punto di vista della spesa sanitaria.
Gli assi sui quali si può intervenire sono tre in base ai picchi della mortalità in seguito ad un trauma:

• il primo picco di mortalità avviene immediatamente (secondi o pochi minuti dal trauma), perché causa lesioni non compatibili con la vita. Queste morti sono riducibili solo con misure preventive del trauma. La patente a punti, l’utilizzo di casco e cintura, i limiti di alcolemia, la sicurezza sui luoghi di lavoro hanno ridotto la mortalità per incidenti di una quota considerevole.
• Il secondo picco avviene da pochi minuti ad alcune ore, perché la persona può avere danni potenzialmente letali come lesioni emorragiche o neurologiche, che possono essere controllate con un trattamento tempestivo. È qui che entra in gioco la competenza e formazione dei professionisti impiegati nel soccorso. Questo periodo si chiama golden hour ed è il periodo dove il paziente richiede un intervento tempestivo e mirato per ridurre la mortalità e migliorare gli outcome.
• Il terzo picco avviene a giorni o settimane dal trauma a causa di sepsi, complicanze tardive, sindrome da scompenso multiorgano. Questa mortalità si può ridurre applicando tutte le conoscenze mediche più moderne per garantire una gestione del trauma di qualità elevata anche in ambiente ospedaliero.

La letteratura individua alcuni fattori di aggravamento o morte in un trauma, che sono:

• Ipossia e ipercapnia per ostruzione vie aeree o ipoventilazione
• Ipoperfusione cerebrale da ipovolemia o ipotensione
• Diagnosi inaccurata
• Gestione iniziale impropria,
• Mancato trasferimento a centri specializzati.

Come si può intuire per tutti questi fattori contano moltissimo la preparazione e le competenze del team di soccorso extra ospedaliero, perché possono agire su ognuno di questi punti migliorando quindi il soccorso alla persona traumatizzata.

L’approccio da adottare in caso di soccorso ad un trauma

Esistono due principali modelli di riferimento riconosciuti a livello mondiale e sono il Prehospital Trauma Care (PTC) e l’Advanced Trauma Life Support (ATLS).
Il modello del PTC nasce dall’esigenza di sviluppare una metodica di approccio e trattamento del paziente traumatizzato in fase preospedaliera, basata sulle migliori evidenze disponibili e adatta alla realtà italiana, nella quale l’intervento è spesso assicurato da personale con competenze disomogenee (basti pensare che ogni Regione ha il soccorso extra ospedaliero organizzato in modo diverso). Il modello ATLS è più adatto a realtà americane, dove le cause di trauma sono differenti (basti pensare alle armi da fuoco).
Chi si occupa di soccorso sanitario extra ospedaliero dovrà quindi avere una formazione sul trauma di tipo avanzato. Questi modelli di trattamento possono essere appresi grazie ad appositi corsi che trattano in modo intensivo, con molte esercitazioni e casi pratici, la corretta gestione del trauma.
Questi corsi sono gli stessi per medici e infermieri in quanto il metodo prevede un progressivo aumento delle competenze richieste per il trattamento di ogni condizione in modo che ognuno possa fornire il massimo del trattamento che è in grado di erogare.
L’approccio che questi metodi consigliano è il cosiddetto ABCDE, che è un acronimo per indicare:

• A = Airways, cervical spine and oxygen - Vie aeree, rachide cervicale e ossigenoterapia
• B = Breathing – Respirazione
• C = Circulation – Circolazione e controllo emorragie arteriose
• D = Disability = Problemi neurologici
• E = Exposure – Esposizione del paziente e successiva protezione termica

Seguendo questo tipo di approccio si possono non solo riconoscere le situazioni pericolose per la vita del paziente, ma anche trattarle nel miglior modo possibile in base alle nostre competenze.
Il team di soccorso dovrebbe ovviamente verificare all’inizio di ogni turno tutta l’attrezzatura presente e il corretto funzionamento (check list) e in caso di dubbi dovrebbe provare i presidi che vengono utilizzati poco, in modo da mantenere una certa manualità.
È utile anche fare un briefing preparatorio mentre ci si reca sul posto dell’evento per suddividere i compiti e preparare le attrezzature in modo che non si perda tempo e che ognuno sappia il ruolo al quale è assegnato (ad esempio il soccorritore 1 mantiene la testa in asse, il soccorritore 2 si occupa della sicurezza della scena e della comunicazione con la centrale operativa, il medico si occupa della gestione delle vie aeree e l’infermiere delle infusioni e monitoraggio).

Trauma grave, l’intervento della squadra di soccorso

Prima di approcciarsi ad un paziente con trauma di qualsiasi natura è bene assicurarsi di operare in sicurezza sulla scena dell’evento traumatico. Oltre ai pericoli evidenti (crolli, incendi, paziente incarcerato che richiede soccorso tecnico dei vigili del fuoco), bisogna prestare attenzione anche ai pericoli a cui si pensa meno, come il monossido di carbonio in caso di stufe, oppure l’aggressore ancora presente sulla scena o il traffico stradale. In tutti questi casi prima di agire bisogna mettere in sicurezza la scena e, se non è possibile farlo, andranno allertati gli enti competenti (polizia, vigili del fuoco, ecc).

Quando la scena è sicura e permette l’avvicinamento dei soccorritori è utile fare il cosiddetto quick look (rapida occhiata), che serve a capire già in fase di avvicinamento a cosa si va in contro e come si dovranno posizionare i vari componenti del team. Ad esempio:

• Ci sono uno o più persone coinvolte?
• Si vedono macchie di sangue che indicano una grande emorragia?
• Ci sono altri pericoli sulla scena come vetri o carburante?

L’approccio ad un paziente traumatizzato prevede due fasi: la prima si chiama valutazione primaria (primary survey) e la seconda fase è la valutazione secondaria (secondary survey).
La valutazione primaria va fatta a tutti i pazienti traumatizzati e permette di esaminare il paziente in modo accurato e veloce per ottenere alcuni dati che ci fanno capire se il paziente è stabile oppure no.
Oltre al riconoscimento della stabilità o instabilità del paziente questa fase ci permette di trattare le situazioni che mettono in pericolo la vita del paziente e risolverle, anche temporaneamente in attesa di arrivare al trauma center. Se non è possibile stabilizzare il paziente allora si dovrebbe andare all’ospedale più vicino dove sia possibile farlo.
La valutazione secondaria si fa solo se il soggetto è risultato stabile nella valutazione primaria, perché permette di approfondire meglio lo stato del paziente e le sue condizioni anche potenzialmente non letali, medicare ferite e immobilizzare gli altri, scegliere come destinazione l’ospedale più appropriato, anche se più distante.

Scoop and Run oppure Stay and Play?

Queste due filosofie storicamente contrapposte per la gestione di un trauma extra ospedaliero significano “caricare il paziente e correre in ospedale” oppure “restare sulla scena e intervenire con manovre avanzate per stabilizzare il paziente?”
Chiaramente non c’è una risposta univoca, ma bisogna considerare diversi fattori: un team in grado di gestire un trauma in modo avanzato può investire alcuni minuti sulla scena dell’evento per poter stabilizzare il paziente con manovre salvavita il cui ritardo comporterebbe un peggioramento del paziente.
Oppure un paziente incastrato in un’auto impone ai soccorritori di praticare lo stay and play in attesa che venga liberato. Ben diverso è il caso in cui i soccorritori si trovino di fronte ad una emorragia interna inarrestabile: in questo caso l’unica possibilità per la persona è arrivare in sala operatoria nel più breve tempo possibile.
Ultimamente la letteratura ha fuso queste due filosofie in una unica: Run and Play, ovvero “eseguo manovre sul paziente mentre vado in ospedale, senza perdere tempo sulla scena”. In questo caso anche le condizioni del paziente e l’esperienza del team sono determinanti per la decisione dell’approccio.

Primary survey

La valutazione primaria consiste nel valutare e trattare il paziente secondo lo schema ABCDE. È importante non passare alla valutazione secondaria se non si è terminato la primaria e se il paziente non è stabile. Ogni volta che il paziente peggiora bisogna ricominciare con la valutazione primaria e quindi si riparte dalla lettera A anche se ci si trova a metà della sequenza.
Grazie alla valutazione primaria si ottengono alcuni parametri fisiologici che sono importanti per capire se il paziente è stabile o meno: segni di PNX (turgore vene giugulari, asimmetria del torace, enfisema, non ventilazione di un polmone, trachea non in asse), frequenza respiratoria, saturazione di ossigeno, frequenza cardiaca, prima stima di una pressione arteriosa sistolica (sopra o sotto 80 mmHg), presenza di emorragie incontrollabili e livello di coscienza.
Se questi valori sono alterati e gli interventi di soccorso non li riportano nei range normali allora il paziente non è stabile ed è necessario portarlo al più presto all’ospedale più vicino od organizzare un rendez vous con un’équipe in grado di stabilizzare il paziente.
Valutare il paziente e raccogliere questi dati permette anche di riconoscere condizioni critiche per poterle trattare, sempre in base al proprio livello di competenze.

A - Vie Aeree, rachide cervicale e ossigenoterapia

In questa fase è importante verificare lo stato di coscienza del paziente traumatizzato, perché se non fosse cosciente e non avesse segni di circolo allora sarebbe necessario uscire dall’algoritmo del PTC e iniziare la rianimazione cardiopolmonare. In questo caso la priorità è data alle manovre di rianimazione piuttosto che alla corretta immobilizzazione e quindi esistono accorgimenti come la sublussazione della mandibola per non iperestendere il capo oppure l’estricazione rapida tramite manovra di Rauteck, che non prevede l’utilizzo di presidi, ma consente di garantire un minimo di asse della colonna vertebrale mentre si estrae un paziente rapidamente da un’auto.
Nel caso in cui il paziente non sia in arresto cardiaco allora si procede ad immobilizzare il capo manualmente e poi con un collare cervicale della misura adatta, dopodiché si somministra ossigeno ad alti flussi tramite maschera con reservoir. È bene notare che in questo caso si somministra ossigeno anche senza conoscere i valori di saturazione o le reali condizioni del paziente, perché è necessario prevenire l’ipossia, che è una delle cause di morte nel trauma. Si farà sempre in tempo poi a ridurre l’ossigeno se il paziente sarà definitivamente stabile.
Prima di applicare il collare cervicale è bene notare lo stato della trachea (in asse o meno) e l’eventuale turgore delle vene giugulari (che indicano un possibile PNX o tamponamento cardiaco a causa dell’impedimento del ritorno venoso). Se possibile bisogna verificare anche che non ci siano lesioni nel collo posteriore (o presenza di vetri o detriti che potrebbero ferire in seguito) passando una mano senza muovere il paziente.
Come dice la lettera stessa di questo punto della sequenza, la “A di Airways”, in questa fase si deve verificare la pervietà delle vie aeree e nel caso fossero ostruite vanno liberate con la aspirazione dei secreti o con la manovra di sublussazione della mandibola che consente di evitare che la lingua ostruisca le vie aeree evitando di iperestendere il capo, rischioso per la colonna vertebrale.
Se il paziente indossa un casco oppure è prono bisogna eseguire le manovre di rimozione del casco e di prono supinazione in modo da avere il paziente sdraiato supino e con il capo e torace liberi per poter eseguire le valutazioni.

B – Respirazione

In questa fase si deve valutare il respiro del paziente da un punto di vista quali-quantitativo. Grazie all’acronimo OPACS si procede in modo strutturato senza dimenticare nulla:

• O = osservare la simmetria e la corretta espansione del torace
• P = palpare il torace per ricercare segni di volet costale o di enfisema sottocutaneo
• A = auscultare il torace per verificare se gli apici e le basi polmonari sono ventilate correttamente
• C = contare la frequenza respiratoria per ricercare bradi o tachipnea
• S = saturimetria (ricordando che il paziente è già sottoposto ad ossigenoterapia)

La valutazione secondo OPACS permette al soccorritore di raccogliere alcuni dei parametri indicati in precedenza che determinano la stabilità o meno del paziente.
La presenza di segni di PNX, la tachipnea, la saturazione bassa nonostante ossigenoterapia sono segni di instabilità. In caso si riscontrassero segni clinici di PNX iperteso (turgore giugulare, trachea non in asse, enfisema sottocutaneo, non ventilazione di un polmone) è opportuno procedere alla puntura esplorativa e alla decompressione con ago (di solito in secondo spazio intercostale, linea emiclaveare).

C – Circolazione e controllo emorragie arteriose

In questa fase ci si dedica alla valutazione dell’attività circolatoria del paziente. Si rileva il polso carotideo e si conta la frequenza cardiaca, poi si passa al polso radiale. La presenza del polso radiale indica di norma una pressione sistolica maggiore di 80 mmHg e quindi adeguata alla perfusione cerebrale.
Se il polso radiale è assente la pressione probabilmente sarà troppo bassa e il paziente necessiterà di un supporto volemico. A questo punto si può provvedere al monitoraggio del paziente con monitor multiparametrico e al reperimento di due accessi venosi di grosso calibro (se non si riesce va posizionato un accesso intraosseo).
Vanno ricercate anche eventuali foci emorragiche arteriose, che devono essere bloccate immediatamente per evitare il dissanguamento del paziente.
In un paziente con trauma grave è opportuno iniziare l’infusione di liquidi (generalmente in boli di cristalloidi da 250 ml) per raggiungere il target pressorio sistolico necessario per quel determinato paziente:

Trauma cranico grave	110 mmhg (pressione arteriosa sistolica)
Trauma addominale o toracico chiuso	90 mmHg (pressione arteriosa sistolica)
Trauma penentrante addominale o toracico	70 mmHg (pressione arteriosa sistolica)

Nel paziente traumatizzato cranico il target più elevato è necessario per mantenere una buona pressione di perfusione cerebrale, nel trauma perforante bisogna evitare che la pressione salga troppo per alimentare l’emorragia interna.

D - Problemi neurologici

In questa fase si deve verificare lo stato di coscienza del paziente grazie alla scala AVPU che è più semplice e veloce della Glasgow Coma Scale (GCS):

• A = Alert (Il paziente è sveglio e ha gli occhi aperti)
• V = Vocal (Il paziente apre gli occhi e reagisce solo se viene chiamato ad alta voce)
• P = Pain (Il paziente apre gli occhi e reagisce solo se viene stimolato dolorosamente)
• U = Unresponsive (Il paziente è incosciente)

Un livello di coscienza alterato indica una instabilità.

E – Esposizione del paziente e successiva protezione termica

Nell’ultima fase della valutazione primaria si deve spogliare il paziente per ricercare velocemente eventuali emorragie sfuggite in precedenza o lesioni gravi, che vanno prese in considerazione. Successivamente il paziente va coperto molto bene per evitare dispersione termica e ipotermia.
A questo punto, con un investimento di tempo di circa un minuto e mezzo–due minuti, la valutazione primaria è conclusa e si hanno elementi sufficienti per stabilire se il paziente è stabile o instabile.

1. Paziente stabile: non ci sono alterazioni dei parametri vitali oppure l’intervento di correzione ha avuto effetto (Si passa alla valutazione secondaria)
2. Paziente instabile: Si procede a caricamento a-traumatico e si va all’ospedale più vicino

FC	FR	SpO2 (con O2)	Coscienza	PA sistolica	Segni PNX	Emorraggia inarrestabile
Sopra 110/min	Sopra 25/min.	Sotto 90%	V, P, U	Sotto 80 mmHg	Sì	Sì

Algoritmo BTLS Adulto-Valutazione primaria

Secondary survey

La valutazione secondaria si attua quando il paziente risulta stabile dalla valutazione primaria. È una sequenza che permette di valutare meglio il paziente e i danni del trauma per poter intervenire nel modo più appropriato e recarsi all’ospedale migliore per le sue condizioni.
La valutazione secondaria permette di ottenere una anamnesi del paziente, raccogliere la dinamica dell’evento traumatico ed effettuare un esame completo testa-piedi della vittima. Nella anamnesi andranno raccolte informazioni varie utilizzando un modello mnemonico chiamato SAMPLE:

• S = Segni e Sintomi
• A = Allergie (a farmaci o altre sostanze)
• M = Medicine (terapie in atto)
• P = Patologie pregresse (anamnesi patologica remota e recente)
• L = Last lunch (ultimo pasto)
• E = Evento (come si è verificato l'evento) o Esami (eseguiti dal paziente)

La dinamica riscontrata è importante per capire quali forze abbiano agito nel trauma e quindi è opportuno capire bene dove si trovava il paziente (passeggero/conducente/pedone), se è stato sbalzato distante e quanti metri, l’altezza di una caduta, la presenza di un passeggero deceduto nello stesso abitacolo, la deformazione della cellula dell’abitacolo, la presenza di casco o cintura, lo scoppio degli airbag, il modello di auto, ecc. Se possibile può essere utile fare una fotografia da mostrare al trauma team per far capire meglio la dinamica.

I criteri di centralizzazione di un paziente con trauma

I criteri di centralizzazione di un paziente con trauma in un DEA di secondo livello servono ad aiutare il team extra ospedaliero e la centrale operativa nella decisione della destinazione del paziente.
Tali criteri sono legati sia alla clinica del paziente che alla dinamica del trauma. Può essere infatti che un paziente sembri all’apparenza illeso e risulti stabile dalla primary survey, ma che per via della dinamica molto severa sia a rischio di peggioramento improvviso per lesioni occulte ma potenzialmente letali.
I criteri clinici di instabilità per dinamica sono:

• Eiezione da auto
• Morte di un passeggero nello stesso veicolo
• Investimento/arrotamento (ruote del veicolo passano sopra il corpo del paziente)
• Scontro auto ad alta velocità
• Caduta > 3 metri
• Roll over (rotolamento)
• Auto/pedone con impatto > 8 km/h
• Scontro moto a velocità > 30 km/h oppure separazione dal mezzo
• Estricazione che dura più di 20 minuti.

L’esame testa-piedi

Una volta che è stata raccolta l’anamnesi e individuata la dinamica, si procede all’esame testa piedi. Anche in questo caso si mantiene l’approccio ABCDE per non trascurare nulla. Se non è stato fatto in precedenza il paziente va monitorizzato e vanno misurati accuratamente tutti i parametri vitali, compresa la temperatura corporea.
È suggerito cambiarsi i guanti, perché si inizia dalla testa del paziente appunto, passando le mani nei capelli per verificare la presenza di sangue sui guanti che indicano una ferita al cranio. Si continua poi palpando le ossa craniche e craniofacciali per verificare se si evoca dolore o se ci sono instabilità. Si controllano gli zigomi, la lingua e i denti, le ossa nasali.
Si osservano le pupille per escludere anisocoria o midriasi. A questo punto si controlla la funzione cerebrale del paziente facendo un esame neurologico tramite la GCS. Si verifica anche se il paziente ha sensibilità periferica agli arti e se è in grado di muoverli.
Si procede poi ad esaminare il collo controllando nuovamente la parte posteriore e le vene giugulari assieme all’asse della trachea. Si esegue nuovamente l’esame OPACS per controllare ancora una volta la funzione respiratoria in modo più approfondito, auscultando 6 campi polmonari invece di 3 e verificando anche l’integrità delle clavicole.
A questo punto si passa all’addome controllando se è teso e dolente o se ci sono ecchimosi. Si scende verso il bacino e si controlla la presenza di eventuali fratture: si applica una pressione di circa 10 kg sulle creste iliache per vedere se c’è instabilità. Se il bacino non è stabile va applicato un T-pod o cintura pelvica, poiché la perdita ematica in caso di frattura al bacino non immobilizzata è molto elevata. La valutazione del tronco termina con la ricerca di segni di priapismo nell’uomo (pene eretto) che indica una lesione midollare.
A questo punto si passa agli arti e si controllano eventuali deformità, dolorabilità o segni di frattura o ferite e si immobilizza o medica a seconda della necessità.
La valutazione secondaria si completa con la protezione termica del paziente e il rapporto alla centrale sulle condizioni del paziente e la scelta della destinazione.
È fondamentale eseguire un monitoraggio continuo e ripetere ciclicamente la valutazione ABCDE, perché il paziente con trauma è potenzialmente evolutivo e può peggiorare repentinamente. Ogni volta che si assiste ad un peggioramento bisogna riprendere con la valutazione primaria completa.

Algoritmo BTLS Adulto-Valutazione secondaria

Una volta che le valutazioni sono terminate e i problemi che mettono in pericolo la vita sono trattati allora è possibile procedere ad un caricamento a-traumatico del paziente e al trasporto verso l’ospedale indicato in base alla situazione e concordato con la centrale operativa.
Le tecniche di immobilizzazione sono diverse e vengono realizzate grazie a diversi presidi. I più importanti sono il collare cervicale, l’asse spinale, il materassino a depressione, la barella a cucchiaio (o a pettine).

Arresto cardiaco associato al trauma

L’arresto cardiaco associato al trauma è un evento drammatico in quanto la letteratura indica che se viene rinvenuto un paziente in arresto cardiaco sulla scena dell’evento traumatico le possibilità di rianimazione e ripresa delle funzioni vitali sono pressoché nulle. Nel caso in cui però un paziente sia in periarresto o vada in arresto cardiaco davanti a noi i tentativi di rianimazione possono essere efficaci se la causa è potenzialmente reversibile.
Il pneumotorace (PNX) iperteso, che non viene decompresso, porta ad arresto cardiaco. La manovra di decompressione con ago permette di ridurre il PNX iperteso ed evitare la compressione del mediastino permettendo la contrazione e riempimento cardiaco. Nella ipossia causata da incoscienza del paziente o da ostruzione delle vie aeree la corretta ossigenazione e l’utilizzo di tecniche apposite possono scongiurare il rischio di apnea con conseguente evitamento dell’arresto cardiaco.
Nel caso ci sia un paziente con danni cerebrali tali da portare alla morte cerebrale, la rianimazione ha comunque senso, perché nella tragedia la persona potrebbe diventare un donatore di organi, salvando quindi molte vite grazie a questa scelta generosa. A maggior ragione, alla luce anche di questo aspetto, la rianimazione cardiopolmonare di un paziente traumatizzato in arresto cardiaco andrebbe sempre tentata, se le risorse lo consentono.
Se il team intervenisse da solo in uno scenario in cui ci fossero più feriti che hanno chance di sopravvivenza e un ferito in arresto cardiaco allora le risorse si concentrerebbero su coloro che hanno la possibilità di sopravvivere.
Queste indicazioni sono contenute nelle linee guida per il triage pre-ospedaliero nell’emergenza traumatologica dove, grazie a particolari sistemi di valutazione in caso di più vittime e limitate risorse, è possibile assegnare ad un paziente un codice di gravità per permettere di trattare prima le persone più critiche evitando di sprecare risorse. I metodi più utilizzati sono il veloce sistema START (simple triage and rapid treatment) oppure il protocollo CESIRA (coscienza, emorragie, insufficienza respiratoria, rotture ossee, altro).
Ultimamente sta prendendo sempre più piede il concetto di prehospital trauma care – ultrasound, ovvero l’ecografia d’urgenza preospedaliera nel trauma. Utilizzare un ecografo portatile permette di fare un esame FAST (focused assessment with sonography for trauma) e quindi ricercare fonti di sanguinamento che permettono di indirizzare in modo ottimale il percorso del paziente e capire se c’è la necessità di centralizzarlo verso un trauma center o meno.

Gestione intraospedaliera del trauma grave

La gestione intraospedaliera del trauma grave è fondamentale per il buon esito delle cure di un paziente con trauma. Mentre l’approccio extra ospedaliero mira a riconoscere e trattare condizioni potenzialmente letali per dare il tempo di arrivare in ospedale (possibilmente trauma center), in ambiente ospedaliero vanno garantite le soluzioni definitive e la cura del paziente.
In particolare i pazienti traumatologici severi richiedono quasi sempre l’intervento chirurgico per riparare le lesioni causate dal trauma e soprattutto per bloccare le emorragie interne. Gli interventi più frequenti sono quelli di chirurgia addominale d’urgenza e neurochirurgia in caso di traumi cranici severi.
Anche la chirurgia toracica, in particolare per il drenaggio di emotorace e il trattamento di PNX gioca un ruolo fondamentale. Seguono gli interventi ortopedici di sintesi delle fratture o di ricostruzione di strutture danneggiate, che spesso vengono svolti dopo aver trattato le condizioni immediatamente a rischio di vita.
Il Dipartimento di Emergenza Urgenza e Accettazione (DEA) rappresenta un’aggregazione funzionale di unità operative che mantengono la propria autonomia e responsabilità clinico-assistenziale, ma che riconoscono la propria interdipendenza adottando un comune codice di comportamento assistenziale, al fine di assicurare, in collegamento con le strutture operanti sul territorio, una risposta rapida e completa.
I DEA afferiscono a due livelli di complessità, in base alle Unità operative che li compongono: DEA di I livello e DEA di II livello (Ministero della Salute 2013). Un ospedale che è sede di D.E.A. di I livello garantisce oltre alle prestazioni fornite dagli ospedali sede di Pronto soccorso anche le funzioni di osservazione e breve degenza, di rianimazione e, contemporaneamente, deve assicurare interventi diagnostico-terapeutici di medicina generale, chirurgia generale, ortopedia e traumatologia, cardiologia con UTIC (Unità di Terapia Intensiva Cardiologia). Sono inoltre assicurate le prestazioni di laboratorio di analisi chimico-cliniche e microbiologiche, di diagnostica per immagini e trasfusionali.
Un ospedale sede di D.E.A. di II Iivello assicura, oltre alle prestazioni fomite dal DEA I livello, le funzioni di più alta qualificazione legate all’emergenza, tra cui la cardiochirurgia, la neurochirurgia, la terapia intensiva neonatale, la chirurgia vascolare, la chirurgia toracica, secondo le indicazioni stabilite dalla programmazione regionale. Altre componenti di particolare qualificazione, quali le unità per grandi ustionati, le unità spinali ove rientranti nella programmazione regionale, sono collocati nei DEA di II livello, garantendone in tal modo una equilibrata distribuzione sul territorio nazionale ed una stretta interrelazione con le centrali operative delle regioni.

Il trauma team

Il paziente con trauma grave spesso è un politraumatizzato. La definizione di politrauma è un paziente che presenta una o più lesioni traumatiche ad organi o apparati differenti con compromissione attuale o potenziale delle funzioni vitali (IRC 2015).
Per garantire il soccorso ospedaliero di una vittima di trauma e soprattutto ad un paziente politraumatizzato, in Pronto soccorso gli ospedali hanno una organizzazione che permette l’attivazione precoce di un trauma team.
Questo team è di norma formato come base da un medico intensivista (rianimatore) che coordina il team, due infermieri di area critica, un medico radiologo, un tecnico radiologia, il medico del Pronto soccorso. In aggiunta possono essere presenti il neurochirurgo, il chirurgo generale e/o toracico e l’ortopedico.
I criteri di attivazione del trauma team sono:

• l’arrivo di un paziente politraumatizzato
• l’instabilità emodinamica
• la compromissione di una funzione vitale
• il paziente intubato e sedato.

L’attivazione deve già avvenire da parte della centrale operativa in modo che il team sia presente in Pronto soccorso possibilmente prima dell’arrivo del paziente, in modo da accoglierlo senza ritardi.
Al trauma team andranno comunicate le seguenti informazioni: “codice 3” trauma (paziente con compromissione delle funzioni vitali), dinamica del trauma, età (vera o presunta), sesso, RTS (revised trauma score, che misura la gravità di un trauma basandosi sulla pressione arteriosa, livello di coscienza misurato dalla GCS e frequenza respiratoria), le pupille, eventuale instabilità cardiorespiratoria, se ci sono emorragie, se il paziente è intubato (o se è fallita l’intubazione) se arrivano 1 o più pazienti.

Il compito del trauma team sarà quindi quello di stabilizzare il paziente anche con manovre avanzate, effettuare la diagnostica necessaria per capire di che lesioni soffre il paziente (Ecografia FAST, TAC total body, angio TAC, ecc.) e quindi trattare le lesioni in base alla priorità. Talvolta vengono anche operati due distretti corporei in contemporanea da parte di chirurghi di specialità diverse per ottimizzare i tempi.
Una volta che il paziente è stato sottoposto agli interventi salvavita ed è stato stabilizzato viene trasferito in rianimazione e terapia intensiva, dove è sottoposto a monitoraggio avanzato anche invasivo e dove vengono coordinati e svolti gli interventi secondari che non rappresentavano la priorità iniziale.
In particolare in terapia intensiva è fondamentale prevenire i danni secondari (il terzo picco di mortalità descritto in precedenza che avviene a giorni o settimane di distanza dal trauma a causa di sepsi, complicanze tardive, sindrome da scompenso multiorgano, ecc).
La gestione del paziente critico politraumatizzato in rianimazione richiede competenze infermieristiche avanzate, perché gli aspetti da presidiare sono moltissimi, comprese le manovre di nursing che possono incidere seriamente sugli esiti dei pazienti (ad esempio il posizionamento del capo in un paziente con trauma cranico severo è determinante per non far aumentare la pressione intracranica).
Per coloro che volessero avvicinarsi a questo complesso mondo della gestione del trauma vengono consigliati i corsi avanzati del Prehospital Trauma Care (secondo linee guida IRC) oppure la partecipazione ad un master universitario di primo livello in emergenza o area critica.