Automedica, l'infermiere nel soccorso avanzato sul territorio

L'automedica del SUEM di Vicenza

L’automedica, mezzo di soccorso avanzato, è un importante tassello nel sistema di emergenza territoriale, che permette un rapido trasporto di un’équipe sanitaria avanzata sul luogo di un evento sanitario critico.

Automedica, le caratteristiche di un mezzo di soccorso avanzato

L’automedica è un mezzo di soccorso avanzato (MSA) utilizzato per trasportare sul luogo dell’evento un’équipe sanitaria con competenze avanzate e la relativa attrezzatura medica.
Caratteristica peculiare di questo mezzo è la possibilità che, dopo la valutazione del paziente e l’erogazione delle prime cure, l’équipe possa, in base alla gravità del quadro clinico, accompagnare il paziente in ospedale a bordo dell’ambulanza oppure riprendere attività di automedica, affidando il paziente alle cure dell’equipaggio dell’ambulanza intervenuta.
L’automedica può quindi fornire supporto avanzato ai mezzi di soccorso di base in caso di situazioni gravi o particolarmente complesse, oppure, a volte, intervenire per trattare direttamente un paziente che non necessiti del successivo trasporto in ospedale.

L’equipaggio dell’automedica in Italia

In Italia l’equipaggio che interviene in automedica è formato, solitamente, da tre persone:

• Un Medico appositamente formato con il corso abilitante ad attività 118, (in alcune realtà anestesista-rianimatore) o inquadrato nella disciplina di medicina d’emergenza-urgenza
• Un Infermiere assegnato al 118 o di area critica
• Un Autista, che può essere un dipendente A.S.L. o A.O., oppure un soccorritore che proviene dall’Ente o Associazione convenzionata per il servizio 118, purché formato in telecomunicazioni, con ottima conoscenza del territorio e della tecnica del rendez-vous.

In alcune realtà del Servizio Sanitario Nazionale (ad esempio a Verona) è lo stesso infermiere a svolgere anche il ruolo di autista. In altre realtà, come ad esempio durante il turno notturno a Vicenza, l’infermiere non non è previsto.

L’infermiere in automedica

L’infermiere che opera in automedica è un infermiere che ha un vissuto di Area Critica (Pronto soccorso e/o Terapia Intensiva) e che ha già acquisito esperienza di 118. Inoltre deve essere in possesso di alcune certificazioni quali BLSD, PBLSD, PTC avanzato, ACLS e gestione base e avanzata delle vie aeree.
La figura infermieristica in automedica è di fondamentale importanza in quanto, in collaborazione con il medico e l’autista, è in grado di cooperare nella gestione di un paziente critico in ambiente extra-ospedaliero.
In merito, intervistando diversi colleghi operanti in automedica su tutto il territorio nazionale, è emerso come il lavoro di équipe sia il fattore che più rende vincente l’utilizzo di questo particolare mezzo in quanto la presenza del medico permette una suddivisone più ampia dei ruoli e delle manovre da eseguire rispetto a quando l’infermiere esce in ambulanza col solo autista.

I turni dell’infermiere in automedica

I turni variano a seconda della Centrale Operativa da cui si dipende; questo in quanto ogni Centrale Operativa ha delle caratteristiche proprie che rendono impossibile standardizzare la quantità di turni mensili in automedica.
Da un punto di vista emotivo, il turno in automedica può risultare più difficile da sostenere, soprattutto se si pensa che tale mezzo venga spesso impiegato in scenari particolarmente impegnativi, come ad esempio eventi traumatici gravi, suicidi e coinvolgimento di pazienti in età pediatrica o neonatale.
In questo è utile ricordare come sia sempre necessario ricercare una relazione d’aiuto che possa garantire un adeguato superamento di eventi particolarmente coinvolgenti.

Infermiere in automedica, rischi e responsabilità

Per quanto riguarda i rischi e le responsabilità, i colleghi che quotidianamente operano in questo ambito sostengono come si sentano più tutelati da un punto di vista medico-legale, in quanto la presenza di un medico rappresenta una maggiore tutela nel loro operato; ciò però non vuol dire che l’infermiere sia estraneo da responsabilità in caso di somministrazioni errate di farmaci o di prescrizioni non coerenti.
In questo, come in tutti gli altri ambiti - ospedalieri e non – l’infermiere è garante della sicurezza del paziente e deve intervenire per evitare il presentarsi di un evento avverso.

L'automedica dell'Azienda Usl di Modena

L’azienda Usl di Modena ha preparato un video per spiegare per filo e per segno le strumentazioni in dotazione e che mai devono mancare in un’automedica. “Niente super eroi, bensì, professionalità, affiatamento, tecnologia, rapidità che spesso salvano una vita”. È quanto scrive l’azienda sanitaria nella descrizione del video che sta già facendo il giro del web.

Il materiale presente in automedica

Il materiale presente nell’automedica può variare in base ai protocolli locali; solitamente è presente la seguente attrezzatura (tratta dall’Allegato A del DGR XX Regione Marche):

Equipaggiamento del mezzo	Radio RT veicolare e radio portatile in grado di comunicare con le frequenze adottate dal sistema 118 della Regione e compatibile con il sistema di radiolocalizzazione e radio portatile compatibile con il sistema di radiolocalizzazione; sistema di telefonia cellulare con vivavoce veicolare o auricolare; dispositivi di allarme acustico e visivo a norma di legge; cicalino retromarcia; segni distintivi esterni a norma di legge; sistema ABS; sistema di controllo elettronico della stabilità, per i mezzi immatricolati dopo l'entrata in vigore del presente regolamento; set di pneumatici termici invernali e catene da neve; schede intervento in vigore nella Regione + carta carbone o carta chimica
Materiale di protezione	n. 4 scatole di guanti monouso (misure piccola, media, grande ed XL); n. 1 scatola mascherine; n. 6 mascherine FFP3D; n. 3 paia di occhiali o n. 3 visiere a schermo grande; n. 1 scatola mascherine con visiera; n. 3 camici di protezione monouso; n. 1 box aghi/oggetti taglienti utilizzati; n. 3 caschi di protezione a norma; n. 3 paia di guanti da lavoro
Caratterstiche ed equipaggiamento vano posteriore	struttura del vano facilmente igienizzabile; impianto elettrico a norma di legge, dotato di centralina di controllo, doppia batteria, alternatore maggiorato, con almeno n. 3 prese libere 12 V, n. 1 presa 220 V esterna con sistema inibitore di avviamento motore con spina inserita, invertitore di corrente 12/220V, minimo 1000 Watt con dispositivo caricabatteria da 16 Ah, almeno n. 1 neon luce bianca; impianto di climatizzazione
Apparecchiature asportabili	n. 1 monitor con cavi a 3 e 12 derivazioni-h stampante; nelle aree dove è operativa la teletrasmissione ECG il monitor deve possedere il sistema per trasmettere i tracciati effettuati al sistema di ricezione adottato localmente; n. 1 defibrillatore-stimolatore operabile in modalità almeno manuale; in alternativa alle apparecchiature di cui sopra, monitor integrato con defibrillatore-stimolatore; materiale di consumo per ECG; n. 1 saturimetro portatile con batterie di ricambio; n. 1 aspiratore endocavitario elettrico portatile; n. 1 ventilatore polmonare portatile + circuito esterno + bombola O2 da almeno n. 2 litri; n. 1 sistema scalda fluidi; dispositivo per somministrare farmaci via aerosol; sistema di ventilazione C-PAP
Materiale assistenza respiratoria-vie aeree e assistenza cardiocircolatoria	palloni autoespansibili per ventilazione adulti, pediatrico e neonatale (uno per tipo) laringoscopio adulti + pediatrico con n. 1 ricambio di batterie; n. 2 sistemi di ventilazione (“va e vieni”) monouso adulti; n. 2 sistemi di ventilazione (“va e vieni”) monouso pediatrico; maschere trasparenti da ventilazione da 0 a 5 (1 per misura); n. 2 maschere facciali con reservoir (2 per misura adulti e pediatriche); n. 1 maschera “Venturi” per ossigenoterapia adulti; n. 1 maschera “Venturi” per ossigenoterapia pediatrica; n.1 o 2 bombole portatili da almeno n. 2 litri complete di manometro e riduttore di pressione; sistema ventilazione C-PAP; n. 2 prolunghe O2; cannule orofaringee da 000 a 5 (1 per misura); n. 2 cannule nasofaringee di misure diverse; tubi endotracheali da 2 ad 8.5 (1 per misura); mandrino guida tubo adulto + pediatrico; n. 2 tubi corrugati “mount”; n. 2 filtri antibatterici; sondini per aspirazione da 6 a 18 (n. 2 per misura); dispositivo per somministrare farmaci via aerosol. n. 1 tourniquet per emostasi
Materiale per immobilizzazione	n. 1 serie di collari da estricazione (tipo stifneck, neck-lock o similari); n. 1 dispositivo di estricazione a corsetto (KED o similari); n. 1 barella atraumatica a cucchiaio + cinture di sicurezza; n. 1 serie di stecco-bende radiotrasparenti lavabili; n. 1 tavola spinale radiotrasparente + fermacapo + sistema di contenzione (tipo ragno); n. 1 telo barella con almeno n. 6 maniglie
Materiale vario	n. 3 confezioni ghiaccio istantaneo; n. 3 confezioni caldo-istantaneo; n. 2 sacchetti rifiuti; n. 2 teli termici grandi (tipo metallina); minifrigo per farmaci; termometro
Zaino di soccorso	n. 3 confezioni garze sterili; n. 2 telini sterili; n. 3 confezioni garze non sterili; n. 2 flaconi acqua ossigenata; n. 2 medicazioni pronte + n. 1 cerotti 2.5 cm. + n.1 cerotti 5 cm.; n. 2 rotoli bende per fasciatura; n. 1 forbice per taglio indumenti tipo Robin o similare; n. 1 box aghi/oggetti taglienti utilizzati; pallone autoespansibile per ventilazione adulti c/reservoir; pallone autoespansibile per ventilazione pediatrico c/reservoir; maschere trasparenti da ventilazione da 0 a 5 (1 per misura); cannule orofaringee da 000 a 4 (1 per misura); n. 2 cannule nasofaringee di misure diverse; sondini per aspirazione da 6 a 18 (n. 1 per misura); n. 1 fonendoscopio; n. 1 sfigmomanometro; n. 2 lacci emostatici da prelievo; ago-cannula dal 14 al 22 (2 per misura); n. 1 tourniquet per emostasi; n. 1 misuratore di glicemia; n. 1 confezioni ghiaccio istantaneo; n. 1 confezioni caldo-istantaneo; n. 2 sacchetti rifiuti; n. 2 teli termici grandi (tipo metallina)
Farmaci (tratto da dotazione AREU Lombardia)	Acetilsalicilato di lisina fl 500 mg / 2,5 ml ev 2 Acido acetilsalicilico cp 100 mg / blst os 1 Acido tranexamico fl 500 mg / 5 ml ev 2 Adenosina fl 6 mg / 2 ml ev 5 Adrenalina fl 1 mg / 1 ml ev 5 Adrenalina fl 5 mg / 5 ml ev 4 Aloperidolo gtt 10 mg / 1 ml os 1 Amido idrossietilico 6% sol 500 ml ev 2 Amiodarone fl 150 mg / 3 ml ev 3 Atropina fl 0,5 mg / 1 ml ev 4 Beclometasone dip 0,8 mg / 2 ml inal 1 Betametasone fl 4 mg / 2 ml ev 2 CaCl2 fl 1 g / 10 ml ev 2 Carbomix® sosp 50 g / polv os 1 Clorfenamina fl 10 mg / 1ml ev - im 2 Clotiapina fl 40 mg / 4 ml ev - im 1 Diazepam gtt 5 mg / 1 ml 1 Diazepam rett mcls 5 mg / 2,5 ml 2 Diazepam ev - im fl 10 mg / 2 ml 2 Diltiazem fl 50 mg / 5 ml ev 2 Dopamina fl 200 mg / 5 ml ev 2 Eparina sodica fl 5000 UI / 1 ml ev 2 Esmololo fl 100 mg / 10 ml ev 2 Fentanyl fl 100 mcg / 2 ml ev 4 Fisiologica sol 10 ml ev 5 Fisiologica sol 100 ml ev 1 Fisiologica sol 250 ml ev 1 Fisiologica sol 500 ml ev 2 Flumazenil fl 0,5 mg / 5 ml ev 2 Furosemide fl 20 mg / 2 ml ev 5 Glucosio 5% sol 250 ml ev 1 Glucosio 33% sol 10 ml ev 5 Ibuprofene fl 400 mg / 3 ml im 2 Idrocortisone fl 1000 mg / 10 ml ev 2 Insulina rapida fl 1000 UI / 10 ml ev 1 Ketamina fl 100 mg / 2 ml ev -im 2 Labetalolo fl 100 mg / 20 ml ev 2 Lidocaina 2% fl 200 mg / 10 ml ev 2 Lormetazepam gtt 2,5 mg / 1ml os 1 Mannitolo 20% sol 100 ml ev 1 Metoclopramide fl 10 mg / 2 ml ev - im 2 Metilprednisolone fl 40 mg / 1 ml ev - im 2 MgSO4 fl 1 g / 10 ml ev 4 Midazolam fl 15 mg / 3 ml ev - im 2 Midazolam fl 5 mg / 1 ml ev - im 2 Morfina fl 10 mg / 1 ml ev - sc 2 NaHCO3 8,4% sol 100 ml ev 1 Naloxone fl 0,4 mg / 1 ml ev - im - sc 3 Nitroglicerina spray sbl 18 ml 1 Nitroglicerina fl 5 mg / 1,5 ml ev 4 Noradrenalina fl 2 mg / 1 ml ev 2 Ondansetrone fl 4 mg / 2 ml ev - im 2 Ossitocina fl 5 UI / 1 ml ev - im 4 Pantoprazolo fl 40 mg / 10 ml ev 3 Paracetamolo 250 mg / supp rett 2 Paracetamolo fl 1000 mg / 100 ml ev 1 Propofol fl 200 mg / 20 ml ev 3 Ranitidina fl 50 mg / 5 ml ev 2 Ringer acetato sol 500 ml ev 4 Ringer lattato sol 500 ml ev 4 Rocuronio fl 50 mg / 5 ml ev 4 Salbutamolo + Ipratropio gtt 0,375% + 0,75% inal 1 Salbutamolo solfato fl 0,5 mg / 1 ml ev 2 Salbutamolo spray fl 100 mcg / puff inal 1 Succinilcolina fl 100 mg / 2 ml ev 2 Sufentanyl fl 50 mcg / 1 ml ev 2 Sugammadex fl 500 mg / 5 ml ev 2 Symeticone gtt 2 g / 30 ml os 1 Tenecteplase* fl 10.000 UI / 10 ml ev 1 (per le sole postazioni distanti dai Centri cardiologigi HUB) Urapidil fl 50 mg / 10 ml ev 2

L’infermiere oggi, tra Automedica e Autoinfermieristica

È importante sottolineare come il livello professionale dell’infermiere sia esponenzialmente aumentato e specializzato, specialmente negli ultimi anni. In ambito di 118, l’esperienza acquisita in area critica e i corsi di formazione altamente specifici e qualificanti, hanno fatto sì che l’infermiere sia sempre più parte fondamentale e irrinunciabile all’interno del sistema.
In quest’ottica, la presenza del medico, talvolta, risulta essere in più, quando potrebbe essere destinata in altre missioni sul territorio oppure alla Centrale Operativa, da dove possa coordinare l’intervento dei mezzi e prescrivere, in linea telefonica registrata, terapie che escano dai protocolli in uso dagli infermieri.
Un esempio vincente di questa realtà è stata l’introduzione in diversi contesti italiani dell’Autoinfermieristica, ovvero di un equipaggio mobile composto da un autista e da un infermiere altamente formato e specializzato che, grazie alla presenza di protocolli validati, opera in assoluta sicurezza in supporto dei Mezzi Sanitari di Base (MSB) nella gestione di pazienti critici e complessi.
In questo ambito la presenza del medico in Centrale Operativa risulterebbe paradossalmente più valida e permetterebbe di ottimizzare le risorse e le uscite medicalizzate, riservandole a quegli ambiti in cui la presenza del medico risulta essere ancora oggi irrinunciabile (es. gestione avanzata delle vie aeree nei pazienti che si presentano coscienti e in respiro spontaneo e ai quali bisogna garantire precocemente una via aerea definitiva, incidente maggiore, constatazione di decesso, ecc.).