L’igiene delle mani

L’igiene delle mani è fondamentale per la prevenzione delle infezioni. Molti studi hanno trovato che il 15-30% delle infezioni nosocomiali possono essere prevenute con una accurata igiene delle mani.

Non tutti gli operatori sanitari lavano le mani rispettando la tecnica corretta. Una revisione sistematica di 96 studi controllati ha trovato che complessivamente il tasso di aderenza al protocollo per l’igiene delle mani è del 40%. Il tasso di aderenza era inferiore in terapia intensiva (30-40%) rispetto a quanto rilevato in altri reparti. Inoltre l’aderenza era inferiore tra i medici (32%) rispetto agli infermieri (48%).

Le ragioni di questa scarsa aderenza al protocollo sono da attribuirsi al carico di lavoro, alla mancanza di tempo e ad alcuni disturbi della cute secondari al lavaggio frequente delle mani, come secchezza e irritazione.

Sono cinque i momenti in cui tutti gli operatori sanitari dovrebbero sempre lavare le mani con acqua e sapone:

1. prima di toccare un paziente;
2. prima di iniziare una qualunque procedura di pulizia o di asepsi;
3. dopo aver visitato un paziente;
4. dopo aver toccato qualunque oggetto nelle immediate vicinanze del paziente;
5. dopo il contatto con fluidi biologici e secrezioni corporee.

Le mani vanno lavate accuratamente anche se si utilizzano i guanti.

Il lavaggio delle mani di deve eseguire con modalità e prodotti diversi secondo le mansioni che si devono svolgere:

• il lavaggio sociale con acqua e sapone si esegue prima di manipolare farmaci o di preparare o servire alimenti;
• il lavaggio antisettico (con acqua e antisettico) o la frizione alcolica si effettua prima e dopo il contatto con il paziente;
• il lavaggio chirurgico prima delle procedure chirurgiche.

Per l’esecuzione corretta del lavaggio sociale delle mani occorre:

• aprire il rubinetto con la mano, il gomito o il piede;
• bagnare uniformemente le mani e i polsi con acqua tiepida;
• applicare una dose di sapone sul palmo della mano e insaponare uniformemente mani e polsi con sapone liquido detergente in dispenser apposito (4 ml circa o secondo le indicazioni del produttore);
• dopo aver insaponato le mani per almeno 15 secondi sciacquare abbondantemente;
• asciugare tamponando con asciugamani monouso in tela o carta assorbente fino a eliminare l’umidità residua;
• chiudere il rubinetto dell’acqua con il gomito, oppure se è manuale con un lembo dell’asciugamano.

Il lavaggio sociale deve durare dai 20 ai 40 secondi.

Per eseguire correttamente il lavaggio antisettico occorre procedere come per il lavaggio sociale per le prime 2 fasi. Dopo aver bagnato uniformemente le mani e i polsi occorre:

• frizionare vigorosamente per 15-30 secondi i polsi, gli spazi interdigitali e i palmi di entrambe le mani con sapone antisettico;
• sciacquare accuratamente con acqua corrente;
• asciugare prima le dita e poi i polsi con salviette monouso in tela o carta assorbente;
• chiudere il rubinetto dell’acqua con il gomito, oppure se è manuale con un lembo dell’asciugamano utilizzato.

Il lavaggio antisettico deve durare dai 40 ai 60 secondi.

Il lavaggio chirurgico va eseguito con un sapone antisettico o tramite frizione con prodotti a base alcolica usando preferibilmente prodotti con attività prolungata, prima di indossare guanti sterili. Quando si esegue il lavaggio chirurgico delle mani con un sapone antisettico, strofinare mani e avambracci per la durata di tempo raccomandata dal produttore, solitamente 2-5 minuti. Non sono necessari periodi di tempo più lunghi.

I ricercatori hanno trovato che l’uso di soluzioni alcoliche è efficace nel migliorare l’aderenza al protocollo e nel ridurre il rischio di infezioni nosocomiali. Tuttavia l’uso di soluzioni alcoliche non è raccomandato se le mani sono particolarmente sporche e in particolare dopo contatto con materiale organico (sangue o altri fluidi corporei). Sono invece pratiche e utili prima e dopo il contatto con il paziente.

Le soluzioni alcoliche per l’igiene delle mani contengono uno o più alcol compreso etanolo, isopropanolo e N-propanolo. Queste soluzioni vanno frizionate energicamente sulle mani per eliminare i microrganismi presenti sulla cute. L’azione antisettica è associata alla capacità di denaturare le proteine, inibire gli enzimi e favorire la lisi della membrana citoplasmatica.

I disinfettanti e le soluzioni alcoliche al 60-90% sono quelle con la massima efficacia antibatterica e possono essere utilizzati per il lavaggio e per la disinfezione chirurgica delle mani.

Per eseguire correttamente la frizione alcolica delle mani occorre:

1. versare 3 ml di soluzione idroalcolica nel palmo della mano scegliendo se possibile la formulazione in gel;
2. sfregare il palmo destro sul dorso della mano sinistra con le dita intrecciate e viceversa;
3. sfregarle palmo a palmo con le dita intrecciate;
4. frizionare il dorso delle dita con il palmo della mano con le dita interbloccate;
5. strofinare la punta delle dita di ogni mano contro il palmo della mano opposta;
6. sfregare fino a completa asciugatura.

La frizione con soluzione alcolica deve durare complessivamente 30-40 secondi.

La dermatite da contatto è uno dei fattori che causa scarsa compliance degli operatori sanitari all’igiene delle mani. Circa il 25% degli operatori sanitari lamenta problemi cutanei legati all’uso di detergenti. La dermatite da contatto frequente tra gli operatori sanitari è causata dal ripetuto lavaggio delle mani, dai guanti, dai disinfettanti aggressivi o dai detersivi. Gli alcoli hanno soltanto un potenziale margine di irritazione, anche se possono causare una sensazione di bruciore sulla pelle irritata. Per ridurre al minimo l’incidenza di dermatiti da contatto dovute al lavaggio e/o alla disinfezione delle mani è consigliato l’uso di lozioni o creme per le mani.

Gestione catetere vescicale: EBN

Non è stata dimostrata l’efficacia dell’uso di disinfettanti né di pomate antibiotiche o a base di iodopovidone, per prevenire l’insorgenza di infezioni. In 3 studi sulle strategie di cura del meato in soggetti con catetere a breve permanenza si è visto che l’igiene standard è sufficiente a prevenire le infezioni, salvo in alcuni sottogruppi di donne ad alto rischio. Questi 3 studi hanno confrontato i trattamenti standard come la pulizia con sapone o il bagno quotidiano rispetto al lavaggio con iodopovidone, l’uso di una pomata a base di neomicina polimixina e beta bacitracina o di antibiotici ad ampio spettro in pomata.

Sistemi di drenaggio

Per garantire l’assenza di contaminazioni bisogna utilizzare il drenaggio a circuito chiuso, cioè il catetere va connesso alla sacca per la raccolta delle urine al momento del cateterismo e non deve mai essere disconnesso. Alcuni studi hanno dimostrato che i sistemi di drenaggio chiuso sono efficaci nel prevenire la batteriuria ma in molti casi i benefici sono inferiori ai costi. L’Istituto superiore di sanità (protocollo 2003) raccomanda nei soggetti con cateterismo a breve permanenza il sistema di drenaggio a circuito chiuso con catetere preconnesso alla sacca delle urine.

Questo dispositivo, che ha un sigillo fra catetere e raccordo della sacca, garantisce l’integrità del circuito chiuso eliminando le possibili disconnessioni accidentali del catetere. L’abitudine ormai desueta di aggiungere soluzioni antibatteriche alle sacche di raccolta in soggetti sottoposti a cateterismo a breve permanenza non riduce l’incidenza di infezioni. Con l’aumentare della durata del cateterismo si possono utilizzare altri sistemi di gestione.

Nel cateterismo a lunga permanenza la condizione di vita imposta dal catetere è molto disagevole ed è spesso vissuta con vergogna. Per questo è importante valutare le condizioni psicofisiche, di movimento e manuali del soggetto per suggerirgli la gestione più adatta per la migliore qualità di vita. Nei soggetti allettati l’uso della sacca da letto è necessaria, ma diventa scomoda nei soggetti che camminano. La sacca va mantenuta sotto il livello della vescica, deve avere un rubinetto di svuotamento e un dispositivo antireflusso.

E’ necessario non contaminare la sacca e l’ambiente durante lo svuotamento. Per questo occorre indossare i guanti monouso ed evitare il contatto del rubinetto con il contenitore. Il paziente deve sapere che è importante non dare strappi alla sacca e non appoggiarla sul pavimento. Per praticità a casa si può tenere la sacca in un sacchetto pulito. Per facilitare la vita di relazione nei soggetti con catetere a lunga permanenza si possono utilizzare alcuni presidi, come le sacche da gamba, i tappi e la valvola cateterica.

Il tappo è il sistema più semplice e meno costoso, ma così come le sacche da gamba ha il problema della continua sconnessione e manipolazione con possibilità di contaminazione. Il tappo infatti deve essere rimosso ogni volta che bisogna svuotare la vescica, ma per toglierlo e rimetterlo senza bagnarsi è necessaria una buona manualità che spesso i pazienti anziani o con demenza non hanno e occorre che l’infermiere spieghi come utilizzarlo. Il tappo quindi è un presidio che può essere consigliato (purché si utilizzino tappi sterili) in soggetti con catetere a lungo termine quando non ci sono alternative.

Irrigazioni vescicali

Le irrigazioni vescicali non sono raccomandate per la prevenzione delle infezioni vescicali. Le soluzioni a base di iodopovidone per i soggetti con catetere a breve permanenza non sono efficaci. Un solo studio condotto su soggetti con cateterismo intermittente ha trovato che 50 ml di iodopovidone al 2% instillato in vescica e poi drenato prima di rimuovere il catetere riducevano la batteriuria contratta in ospedale. Nei pazienti con cateterismo a lungo termine l’irrigazione con soluzione salina, clorexidina o soluzioni non batteriostatiche non ha prodotto differenze nel tasso di infezioni.

Pertanto, in base alle prove disponibili, non si possono raccomandare le irrigazioni vescicali per ridurre le infezioni del tratto urinario. Si può e si deve ricorrere all’irrigazione vescicale solo in caso di sospetta ostruzione del catetere e in caso di ostruzioni da ematuria o struvite. In questi casi è importante l’uso di materiale sterile e di tecniche asettiche.

Sostituzione del catetere

Non ci sono prove riguardo alla frequenza di sostituzione del catetere, pertanto si suggerisce di sostituirlo quando necessario. Quando il soggetto è a rischio di frequenti incrostazioni (struvite), si dovrebbe valutare il tempo di insorgenza delle incrostazioni e provvedere alla sostituzione del catetere prima che si formino. Pertanto il momento adatto per la sostituzione va stabilito in base alle condizioni generali del soggetto cateterizzato, delle urine e in base alle caratteristiche specifiche del catetere. Per esempio in un soggetto senza complicanze il catetere in silicone al 100% va sostituito dopo 1-2 mesi mentre il catetere in lattice siliconato dopo 20-30 giorni.

Terapia antibiotica ed esami colturali

Assumere in modo continuo gli antibiotici non è raccomandato per prevenire le infezioni e può favorire la selezione di ceppi resistenti. Solo in situazioni particolari come interventi chirurgici per impianti protesici (per esempio valvole cardiache o protesi ortopediche) è indicata la profilassi antibiotica. Gli esami colturali delle urine nei soggetti portatori di catetere non sono utili perché la batteriuria asintomatica è presente in un’alta percentuale di soggetti con catetere a breve permanenza e in tutti i soggetti con catetere da 30 giorni. E’ opportuno fare un esame colturale solo in caso di sintomatologia infettiva. Un’analisi retrospettiva su 100 soggetti che avevano subito un trapianto di rene ha trovato un tasso minore di infezioni nei soggetti ai quali il catetere era stato rimosso entro 48 ore, confermando i risultati di studi precedenti.

Ginnastica vescicale

Quando si rimuove il catetere si deve sempre controllare la diuresi del soggetto, soprattutto nei soggetti sottoposti a cateterismo a lunga permanenza. Può succedere che la minzione non riprenda completamente e si presenti disuria fino a globo vescicale, soprattutto nei soggetti con una preesistente ipertrofia prostatica o un problema neurologico. E’ importante riconoscere i segni e i sintomi di ritenzione urinaria. Per verificare se il paziente ha ripreso una minzione adeguata può essere fatto un esame ecografico, in alternativa viene fatto un cateterismo dopo la minzione per controllare se il residuo vescicale è uguale o maggiore di 100 ml. In questo caso si deve iniziare un programma di cateterismo provvisorio.

Per aiutare il soggetto a urinare si può ricorrere a rimedi come la borsa di acqua calda per ridurre la contrazione degli sfinteri o la borsa di ghiaccio sull’addome per stimolare la minzione. Quando un soggetto è cateterizzato il muscolo detrusore della vescica non si contrae perché lo svuotamento della vescica avviene per drenaggio. Ciò può portare a incontinenza o ritenzione, soprattutto nei soggetti con cateterismo a lunga permanenza.

In alcuni soggetti prima della rimozione del catetere si ricorre alla ginnastica vescicale per provocare una dilatazione e uno sgonfiamento della vescica e riabituarla a contenere le urine, ma l’efficacia di questo intervento non si basa su prove. Inoltre la chiusura del catetere determina una stasi di urina all’interno della vescica, che può aumentare l’incidenza delle infezioni urinarie.

Il riempimento della vescica inoltre non stimola la contrazione delle strutture muscolari del pavimento pelvico perineale. Il clampaggio del catetere per valutare se il paziente percepisce lo stimolo a urinare è indicato solo se il problema era presente prima del cateterismo o se si sospettano altri problemi, per esempio danni neurologici. In conclusione non ci sono prove che raccomandino tale pratica anzi deve essere sconsigliata per le possibili conseguenze infettive e funzionali sulle alte vie urinarie.

E se nei Pronto Soccorso iniziassero a giungere solo i codici gialli e rossi?

Da nord a sud del nostro paese ciclicamente viene alla luce sugli organi di stampa l’annoso problema del sovraffollamento dei pronto soccorsi puntualmente aggravato dalla cronica mancanza di infermieri e medici

Questa situazione ha avviato anche diverse campagna di sensibilizzazione sull’uso appropriato dei pronto soccorso cercando di combattere il loro sovraffollamento.

Cosa fare quindi per migliorare la situazione generale? Come si potrà uscire da questa empasse? Quali le strategie organizzative da adottare?

Per prima cosa dobbiamo, per onestà intellettuale, dire che il problema non è di facile soluzione almeno nell’immediato e che il progredire verso la stagione fredda non potrà che aggravare la situazione.

Dobbiamo dire altresì che il numero dei posti letto per acuti in proporzione alla popolazione nel nostro paese anche dopo il riassetto ed i tagli effettuati negli ultimi anni è in linea se non tra i più alti rispetto alla media europea.

Quindi il problema non sta nemmeno nella carenza dei posti letto, ma semmai nel loro utilizzo. Altro capitolo che merita di essere citato è la cosiddetta  “medicina difensiva” che vede coinvolti medici e infermieri in prima linea, che per non incorrere in problemi legali, aumentano di fatto la mole di lavoro e la permanenza degli utenti all’interno dei Pronto Soccorso.

Detto questo possiamo affermare senza temere di essere smentiti che alla base di tutto c’è un problema culturale duro a morire, la nostra sanità è sempre stata e rimane una sanità di tipo medico-centrica e quindi ospedale-centrica per cui il centro di tutto è l’ospedale e la malattia.

Al di fuori di questo, nei territori laddove le persone vivono il loro disagio e/o la loro malattia c’è il nulla…mancano strutture e sistemi organizzativi in grado di gestire urgenze minori o la cronicità, e questo non fa altro che scaricare tutto sui pronto soccorso.

Servono politiche sanitaria che investano in modelli nuovi organizzativi, innovativi e che non riducano il SSN ad un bancomat per i governi bisognosi di coprire deficit.

Servono investimenti per creare una rete territoriale di copertura per le cronicità e la gestione di urgenze minori (i così detti codici verdi e bianchi), mettendo al centro dell’azione assistenziale i bisogni di salute e non più la malattia…così come avviene in altri paesi europei, dimostrando nei numeri di produrre outcome positivi per i cittadini.

Dare più spazio alle competenze degli infermieri nella gestione delle cronicità e della disabilità, implementando l’infermieristica di famiglia e di comunità, attraverso le “Case della salute”.

Immaginate se nei P.S. iniziassero a giungere solo i codici gialli e rossi come cambierebbe la situazione…

Tutto questo sarà possibile solamente se la politica avrà il coraggio, la forza e soprattutto l’indipendenza di affrontare questo fondamentale snodo che certamente non rappresenta una soluzione immediata, ma una soluzione a medio e lungo termine, ma tanto urgente quanto inevitabile che porterà ad una soluzione reale.

Nell’immediato dal punto di vista organizzativo certamente si possono migliorare e meglio organizzare gli spazi e le dotazioni tecnologiche dei singoli P.S., certamente si possono completare e ampliare le piante organiche di medici ed infermieri, certamente qualche cosa si può fare, ma qualunque strada si intraprende non sono altro che palliativi, toppe sullo scafo di una nave che imbarca acqua da tutte le parti.

Noi infermieri siamo da tempo pronti ed abbiamo acquisito anche le competenze per fare questo salto di qualità…

Lanciamo questa sfida coscienti del fatto che, o si avrà il coraggio e l’indipendenza necessaria per realizzare nuove politiche….o altrimenti il fallimento dell’intero SSN è alle porte!

Globo vescicale, questione di tatto e pianificazione

Quando parliamo di globo vescicale ci riferiamo ad un aspetto morfologico che si crea con una ritenzione acuta di urina.
Riconoscere un globo vescicale è relativamente semplice quando il nostro paziente è magro, come si vede nella foto e nell'ecografia gli esami sono utili per avere un ulteriore conferma di qualcosa evidente alla vista e al tatto.



Immagini tratte da wikipedia (LINK).
L'ecografia conferma in modo evidente qualcosa che si può verificare al tatto, se abbiamo una vescica piena o una massa solida toccando con mano la sede la distinzione è netta.
In paziente magro è semplice ma quando la massa aumenta o le condizioni cliniche si fanno più complesse e non è più così facile.

Il contesto in cui ci troviamo, chirurgico, geriatrico o d'urgenza richiede approcci diversi.
Siamo in un contesto d'urgenza, un PS vede spesso situazioni di globo vescicale, la situazione più difficile è quella dei globi vescicali esagerati di 2000ml e oltre che possono confondersi con gli altri annessi addominali e simulare un addome acuto.
Siamo in un contesto chirurgico, gli interventi in anestesia locoregionale possono essere concomitanti a ritenzioni d'urina che si manifestano inizialmente con un dolore sovrapublico e la mancanza del controllo della minzione perchè l'anestesia residuale è ancora presente.
Se lavoriamo in una geriatria ci viene in aiuto conoscere l'anamnesi del paziente il sapere se è un prostatico se le condizioni sono cambiate gradualmente o improvvisamente, ad esempio ci riferisce che ha mal di pancia e da giorni fa la pipi spesso, situazione che richiede un ulteriore indagine.
Quando dobbiamo palpare l'addome?
La prima risposta è la più facile, se e solo se l'organizzazione di lavoro lo richiede.
Può sembrare una banalità però se c'è un medico predisposto a queste valutazioni e la nostra organizzazione di lavoro ci richiede di attivarlo, perchè non farlo, in alternativa se ci è richiesto di fare una prima valutazione per dare informazioni più precise allora facciamo una palpazione dell'addome.
In sintesi prima cosa si rispettano le procedure/protocolli di reparto.
Nel caso di un sospetto di ritenzione acuta d'urina dobbiamo palpare l'addome per confermare un globo o per escluderlo.

I primi segnali sono due anche se potrebbero non essere presenti entrambi, il dolore pelvico e la mancanza del controllo della minzione.
Possono non essere presenti entrambi perchè il nostro assistito potrebbe non riferire un dolore pelvico quando, se chirurgico, è ancora presente l'anestesia, se geriatrico, la vescica si è espansa ed ha volumi elevati.
Il dolore potrebbe essere anche un falso allarme di ritenzione acuta, in caso di interventi chirurgici in zona pelvica o rettale il dolore può essere localizzato e regredisce con gli analgesici.

Il nostro assistito potrebbe riferire di avere il controllo della minzione perchè confonde una minzione da rigurgico con una minzione normale, capita.
Non abbiamo dubbi, dobbiamo palpare l'addome, c'è una potenziale urgenza che facciamo mettiamo in allarme tutti?
Arriva il globo vescicale c'è l'apocalisse e salverò il mondo... questo non è l'approccio giusto.
C'è tempo e ci serve la collaborazione dell'assistito.
PRIMA COSA IL CONSENSO
Dobbiamo chiedere il permesso al nostro assistito, perchè abbiamo bisogno della sua collaborazione, spiegare cosa facciamo e perchè è il modo migliore.
Il nostro modo di presentazione del potenziale problema clinico va adeguato al nostro paziente, le sue capacità di comprensione, il suo stato di ansia se più o meno manifesta.
Quindi segue la palpazione dell'addome che deve essere delicata e concentrata nella zona sovrapubica per capire se la vescica è piena.
Visto che c'è il sospetto di una ritenzione acuta d'urina io faccio così:
con una mano, delicatamente a partire dal centro allontanandosi prima a destra poi a sinistra cerco i bordi del globo è sufficiente una mano,
una volta identificati i bordi con due mani, sembra di sentire una massa tondeggiante del volume di un grosso pompelmo,
con due mani cerco di far vedere la dimensione del globo vescicale per fargli capire la situazione.
Quando identifichiamo una massa delle dimensioni di un grosso pompelmo potremmo essere davanti ad un globo di un litro.
Per esercitarsi basta mettere qualcosa di tondo sotto un cuscino.
A volte potremmo non trovare nulla ed in questo caso dobbiamo capire perchè, ma una volta identificata la presenza di un globo vescicale dobbiamo informare il paziente che per fare svuotare la vescica è necessario un catetere.
Il cateterismo per svuotare una ritenzione acuta d'urina non è sempre lo stesso, potrebbe essere a permanenza, a breve termine o solo un cateterismo estemporaneo, dipende.
Quando si ha davanti un paziente con globo e si è in un PS o in un contesto geriatrico potrebbero essere necessari altri accertamenti e quindi il passaggio successivo richiede l'intervento del medico per valutare se un cateterismo estemporaneo o un cateterismo a permanenza.
In ambito chirurgico dopo un anestesia spinale o locoregionale è quasi sempre un cateterismo estemporaneo la soluzione per risolvere il dolore ed i potenziali traumatismi per una vescica iperestesa. Il cateterismo vescicale è estemporaneo in quanto la causa probabile è la mancanza del controllo in seguito all'anestesia che prima di un riempimento successivo della vescica si dovrebbe risolvere.

Infermieri e Grandi Emergenze: ecco il Posto Medico Avanzato

Il PMA si rende necessario quando il numero delle vittime, come nel caso del terremoto del 24 agosto 2016, è piuttosto elevato.

Una Grande Emergenza è un evento improvviso che determina gravissime conseguenze per la collettività che ne è vittima. Tra le criticità che caratterizzano questo tipo di eventi vi è l’inadeguatezza, in termini di risorse, sia umane che di infrastrutture, tra i bisogni delle persone rimaste vittime dell’evento catastrofico e la catena dei soccorsi.
Un terremoto, ad esempio, determina una complessa situazione poiché vi sono dispersi su tutto il territorio, imprigionati o sotterrati tra le macerie.
Le lesioni che provocano i maggiori danni sono i traumatismi meccanici da compressione, dovuti al seppellimento del ferito, le conseguenti ostruzioni delle vie respiratorie, l’ipotermia dovuta all’esposizione a basse temperature per periodi molto prolungati e la disidratazione.
Quando il numero delle vittime è tale da non poter essere gestito dalle sole risorse presenti in loco viene allestito il Posto Medico Avanzato, noto con l’acronimo PMA.

Anello centrale della catena dei soccorsi

Il PMA è l’anello centrale della catena dei soccorsi; esso rappresenta, sul luogo dell’evento, una struttura medicalizzata che permette di classificare la gravità delle condizioni dei feriti secondo i criteri del triage (che si basano sui protocolli CESIRA e START).
All’interno del PMA vengono somministrati i primi trattamenti sanitari allo scopo della stabilizzazione delle persone ferite che verranno poi evacuate verso gli ospedali limitrofi più idonei a prendersi cura delle condizioni di quel particolare assistito.
Il PMA, dunque, coordina le ambulanze per il trasporto dei feriti presso gli ospedali nell’ottica della migliore gestione delle risorse disponibili.
Il luogo in cui allestire il PMA deve rispondere al criterio base di sicurezza dai possibili rischi evolutivi; perciò i vigili del fuoco suddividono il luogo dell’evento in zone a maggiore o a minore rischio.
Il PMA può avere diversi tipi di struttura: “in linea”, “a losanga” o “a croce” in relazione alle caratteristiche del territorio in cui viene allestito, di solito è rappresentato da una particolare tenda pneumatica appositamente attrezzata e deve essere allestito il più vicino possibile alla zona del disastro, sempre garantendo, innanzitutto, la sicurezza dei soccorritori.
Viene allestito ai margini esterni dell’area di sicurezza ed in una posizione centrale rispetto al fronte dell’evento.
La differenza tra il PMA ed un ospedale da campo è che nel primo i feriti vengono soccorsi e stabilizzati in attesa di essere trasferiti all’ospedale idoneo, il secondo invece è una struttura di cura che presenta posti letto per degenze più o meno lunghe.
All’interno del PMA si suddividono diverse aree di trattamento dei feriti, in relazione alla gravità: area triage, area rossa, area gialla, area verde e area di evacuazione.
Gli operatori del PMA sono medici ed infermieri 118, affiancati da altri soccorritori, i cui compiti sono quelli di accettare e registrare i feriti, valutarne le condizioni tramite triage, stabilizzazione dei feriti e definirne le priorità di evacuazione.
Una caratteristica del PMA è che i percorsi di accesso dei soccorritori che trasportano i feriti provenienti dal luogo dell’evento devono essere separati dai circuiti di evacuazione verso gli ospedali.

La Noria

Si parla, a tal proposito, di Noria di salvataggio o Piccola Noria e di Noria di evacuazione o Grande noria. La Noria di salvataggio è l’insieme delle operazioni messe in atto dal personale tecnico e sanitario per il trasporto dei feriti al PMA e viene effettuata su indicazione dell’operatore (medico/infermiere) che esegue il triage sul luogo dell’evento e permette di trasportare i feriti al Posto Medico Avanzato sulla base del codice colore.
La Noria di evacuazione è l’insieme delle operazioni che permettono di trasferire i feriti dal PMA agli ospedali. L’evacuazione avviene sempre secondo il criterio dei codici colore ed interfacciandosi con il 118 per la destinazione più idonea. I Pronto Soccorso degli ospedali vengono avvisati per permettere agli ospedali di competenza di attivarsi per il maxi-afflusso dei pazienti, evitando, in tal modo, di intasarne l’accesso.
Bibliografia:

• Gestione tecnico sanitaria nelle macro emergenze, S. Badiali et Al., prima edizione, febbraio 2008
• Protezione Civile.

Periodo postoperatorio, i rischi che l’infermiere conosce ed evita

’intervento chirurgico, a prescindere dalla sua portata, è comunque sempre un evento invasivo e traumatico per il paziente. Tra le responsabilità dell’infermiere vi è il controllo e la prevenzione dei rischi postoperatori nei quali l’assistito può incorrere. Ma quali sono questi rischi? Ricordiamone alcuni insieme.

Il processo chirurgico, definito anche perioperatorio, si articola in tre fasi distinte fra loro, dotate di procedure specifiche e caratterizzanti:

periodo preoperatorio: comprende tutta la fase che precede l’intervento, a partire dalla decisione della necessità dell’operazione e dagli accertamenti diagnostici per arrivare al trasferimento dell’assistito sul tavolo operatorio;

periodo intraoperatorio: comprende tutta la fase durante la quale il paziente si trova sul letto operatorio e termina con l’esaurirsi dell’operazione chirurgica;

periodo postoperatorio: comprende tutta la fase che va dal termine dell’intervento fino al termine di tutte le cure strettamente correlate all’intervento stesso.

L’infermiere è protagonista dell’assistenza in tutte le fasi e garantisce prestazioni proporzionate alle necessità psicosociali e fisiche di ogni singolo assistito, consapevole di quanto il paziente riversi le proprie personali convinzioni sull’evento “operazione chirurgica” e di quanto questo possa condizionare l’andamento dell’intero percorso.

Qualità e continuità dell’assistenza sono due dei motivi conduttori che guidano l’agire infermieristico; è in questa dimensione che si inseriscono consapevolezza e prevenzione dei rischi nei quali l’assistito può incorrere nel periodo postoperatorio.

I rischi postoperatori

L’assistenza infermieristica, sorretta sempre dal rigore scientifico e dalla forza delle evidenze, si plasma e si modella a seconda del tipo di procedura chirurgica in questione e, non ultimo, a seconda delle peculiari esigenze dell’operando.

Numerosi e insidiosi sono i rischi che possono concretizzarsi al termine di un intervento chirurgico, più o meno vicini nel tempo. L’infermiere li conosce e mette in atto pratiche atte a scongiurare il loro verificarsi.

Tra i rischi postoperatori possibili ricordiamo:

Complicanze respiratorie

Soprattutto nei pazienti sottoposti ad anestesia generale possono verificarsi casi di insufficienza ventilatoria, aspirazione o inadeguata clearance delle vie respiratorie. Per via di accumulo e di stasi di secrezioni mucose possono verificarsi fenomeni di atelettasia e di polmonite postoperatoria (o “da stasi”, appunto), accompagnate da dispnea, febbre, tachipnea, tachicardia e cianosi.

Come misure preventive l’infermiere, tra le altre cose:

• stimola l’assistito a compiere periodiche inspirazioni profonde;
• stimola l’assistito a tossire (contenendo con le mani la ferita chirurgica);
• stimola e aiuta l’assistito a variare la postura (entro i limiti consentiti dalla situazione);
• stimola l’assistito a riprendere la deambulazione prima possibile (se non controindicato);
• garantisce una corretta gestione della terapia antalgica;
• garantisce e promuove una corretta igiene orale.

Disfunzioni neurovascolari periferiche

Trombosi venosa profonda e tromboflebite, che possono evolvere in embolia polmonare, sono tutt’altro che infrequenti per via dello stress a cui tipicamente un intervento chirurgico espone il fisico del paziente, dell’immobilità prolungata, delle variazioni pressorie e di eventuali traumatismi. Complicanze di questa natura possono verificarsi nell’immediato postoperatorio o anche a distanza di una o due settimane.

Come misure preventive l’infermiere, tra le altre cose:

• tiene monitorata la cute dei polpacci per individuare eventuali stati insoliti di rossore, calore o turgore;
• testerà periodicamente il segno di Homans (se il paziente ha dolore alla gamba o al polpaccio in seguito alla dorsiflessione forzata del piede il segno di Homans si dice positivo e questo può significare la presenza di tromboflebite);
• stimola l’assistito a riprendere la deambulazione prima possibile (se non controindicato);
• educa e stimola l’assistito a svolgere esercizi postoperatori attivi e passivi durante l’allettamento;
• garantisce la corretta applicazione di calze elastocompressive e/o di altri sistemi a compressione graduata;
• garantisce la corretta somministrazione della terapia anticoagulante prescritta dal medico.

Infezione, eviscerazione, deiscenza della ferita

Materiale purulento e maleodorante che fuoriesce dalla ferita e/o dal punto di inserzione del drenaggio, dolore in sede d’intervento, rossore insolito della cute perilesionale e febbre sono i principali segni e sintomi d’infezione. Inoltre possono verificarsi riapertura spontanea della ferita e la fuoriuscita di visceri dalla stessa.

Come misure preventive l’infermiere, tra le altre cose:

• monitora la ferita, lo stato della cute perilesionale e il punto di inserzione del drenaggio, ove presente;
• monitora quantità e qualità del materiale nel drenaggio, ove presente;
• sostituisce la medicazione con tecnica asettica secondo i protocolli della struttura e al bisogno, valutando il materiale rilasciato sulla medicazione precedente;
• mantiene il circuito chiuso del drenaggio, ove presente;
• riduce le possibilità d’ingresso di microrganismi;
• istruisce l’assistito a contenere la ferita con le mani in caso di tosse, starnuti, vomito o singhiozzo;
• garantisce una corretta igiene personale del paziente e dell’unità di degenza.

Stati ansiosi o depressivi

Un intervento chirurgico, dicevamo, si carica inevitabilmente di connotazioni personali appartenenti al singolo paziente. Ad esso, a seconda della causa, possono associarsi mancata accettazione di una nuova immagine corporea, disagi relativi a cambiamenti drastici nelle abitudini quotidiane, sconforto per una prognosi sfavorevole, ecc. La dimensione psicologica e affettiva non è da trascurare mai, tantomeno nel periodo postoperatorio, durante il quale anche lo spirito con il quale si affronta la convalescenza è d’aiuto.

Come misure preventive l’infermiere, tra le altre cose:

• accoglie i dubbi dell’assistito;
• fornisce all’assistito tutte le spiegazioni di cui ha bisogno;
• attraverso l’ascolto attivo e un linguaggio assertivo entra in empatia col paziente;
• si accerta che l’assistito abbia appreso le pratiche che dovrà attuare durante la convalescenza a domicilio;
• garantisce la continuità assistenziale attivando le pratiche per il follow-up.

Il ruolo del Coordinatore infermieristico nel lavoro in team

l Coordinatore Infermieristico di oggi è una figura professionale in continua evoluzione, pronta a rimettersi continuamente in gioco e ad affrontare il team con tecniche di comunicazione e di aggregazione all’avanguardia. Un ottimo coordinatore è colui che non comanda, ma dirige come lo farebbe un manager e con lo stesso stile di un buon padre di famiglia. Gestire le difficoltà, lo stress, i conflitti, gli errori richiede nervi salti e tantissima pazienza… anche se questo spesso significa non dormire la notte!

Importante il lavoro di squadra in un gruppo: il Coordinatore Infermieristico preparato può fare la differenza.

Quel giorno Fabienne aveva diverse attività segnate sull’agenda, ma per lo più sembrava occuparsi di ciò che accadeva in reparto, riempiendo i momenti di pausa con questioni amministrative come la pianificazione dei turni.

Lo schema, il ritmo e lo stile mi apparvero con evidenza fin dal momento in cui arrivai. Fabienne si ergeva – ma direi quasi si “librava” – al centro di tutto, per lo più all’interno del reparto, mentre le persone e le attività vorticavano intorno a lei. Era quasi impossibile anche solo registrare tutte le interazioni, perché per la maggior parte, almeno nella prima parte della giornata, duravano pochi secondi – un’osservazione su questo, una domanda su quello, una richiesta su quell’altro.

Tutto sembrava fluire insieme, via via che le domande da una parte si trasformavano in risposte dall’altra – a proposito del personale, delle medicazioni di un paziente, della pianificazione degli interventi e delle dimissioni e così via. […]

Un momento Fabienne discuteva con un chirurgo di un problema relativo a una fasciatura; il momento dopo, stava registrando i dati della tessera sanitaria di un paziente; poi riorganizzava i turni sulla lavagna e recuperava in casella le note delle infermiere; dopo usciva dalla stanza per parlare con qualcuno in accettazione; quindi andava in corsia da un paziente che aveva la febbre e intanto faceva diverse telefonate alle infermiere del turno serale per sapere se qualcuno quel giorno potesse sostituire una collega assente. […] Come diceva lei stessa, parlando di sé, il reparto aveva bisogno “di qualcuno che conosca il traffico e sappia come dirigerlo”.

(Tratto da: “La gestione manageriale come cura diffusa. Fabienne Lavoie, infermiera caposala”. Northwest, Jewish General Hospital [Montreal, 24 febbraio 1993]).

Dirigere il traffico, non guidare la sola automobile

In questo momento di grande incertezza politica ed economica, dove è necessario acquisire consapevolezza politica, manageriale, professionale e sociale, i tanti “Fabienne” si pongono una semplice domanda: “ma per andare dove dobbiamo andare, dove dobbiamo andare”?

Come fronteggiare problematiche che richiedono soluzioni sempre nuove e diverse e, soprattutto, come rapportarsi con personale dai bisogni e dalle aspettative non sempre coerenti con obiettivi e potenzialità dell’organizzazione?

Come gestire relazioni di gruppo con un’alta tensione emotiva, dovendosi adeguare ad un succedersi d’innovazioni organizzative, conoscenze tecniche professionali sempre nuove ed esigenze, attese e bisogni che richiedono una risposta immediata?

Quale strada percorrere per garantire un’offerta socio-assistenziale sempre più qualificata e più rispondente ai bisogni molteplici ed attuali della società, senza elevare rischi di conflittualità interprofessionale, di mancata integrazione organizzativa e di ricadute negative in termini di continuità delle cure e di out-comes per i cittadini?

Le risposte potrebbero essere diverse:

• innovazioni strutturali e gestionali al fine di migliorare in flessibilità, efficienza e qualità;
• caricarsi di una parte della missione, degli obiettivi e delle sfide dell’impresa;
• costituzione di équipe operative in cui si realizzi una reale cultura dell’integrazione multi-professionale;
• produzione di conoscenze tecnico-scientifiche e relativa applicazione ai problemi umani; pur con ampi margini di autonomia e di responsabilità rispetto all’organizzazione e ai suoi fruitori, contribuire allo sviluppo ed all’integrazione di conoscenze rilevanti per i processi dell’ente in cui si opera.

Il ruolo che ricopre Fabienne non è solo influenzato dalle attività richieste dalla posizione, ma anche dalla cultura che esprime l’organizzazione, dove la posizione circoscrive quali attività debbano essere svolte (“cosa fare”), la cultura a quali regole, valori, norme è necessario attenersi nello svolgimento delle attività (“come far fare”).

La professionalità di Fabienne varia in parte secondo la tipologia del servizio (natura delle prestazioni, modalità d’erogazione, livello di contatto con l’utenza, attrezzature da utilizzare, ecc.), ma vi è una base comune costituita dalle seguenti componenti tra loro correlate:
competenze tecnico-specialistiche, capacità comportamentali o relazionali e capacità concettuali, che determinano la modalità di approccio ai problemi e la capacità di giungere alla loro soluzione (management e competenze relazionali o di leadership).

”Una competenza tecnica almeno sufficiente è implicita in molti esempi di sviluppo, di offerta di feedback, d’influenzamento e trascinamento […]. In effetti è difficile immaginare che si possa fare
un eccellente lavoro come manager […] senza le conoscenze tecniche necessarie agli stessi subordinati […]. Tuttavia, le competenze che distinguono i migliori capi non sono identificabili in
una maggiore conoscenza tecnica ma piuttosto in una maggior misura di competenze manageriali”.
(Spencer e Spencer, 2003)

Un manager non è solamente un dirigente ad alti livelli di responsabilità organizzativa e gestionale, ma chiunque, nella sua attività professionale, faccia leva su qualcuno/qualcos’altro per ottenere un risultato.

La natura intrinseca e ineliminabile del lavoro manageriale, fa sì che il lavoro sia svolto:

• ad un ritmo sostenuto, frenetico;
• con interruzioni continue, frammentazione e discontinuità;
• con azioni varie e brevi;
• mescolando azioni importanti con altre più semplici senza ordine (apparentemente) riconoscibile;
• usando molta comunicazione orale o informale, in un flusso continuo di informazioni;
• (spesso) in solitudine;
• in modo intangibile;
• cercando di non “sapere tutto”, ma di fare in modo che ci sia qualcuno che sappia tutto;
• portandosi a casa alcuni problemi irrisolti.

L’obiettivo complessivo e finale non cambia, fra gli operatori e i manager, in quanto entrambi tendono al raggiungimento del risultato, in termini di quantità, qualità, appropriatezza, etc.; ma cambia la prospettiva.

Per gli operatori il lavoro deve essere fatto con le modalità previste e la misurazione della realtà è data dal tempo-risorse personali. Per i manager il lavoro deve comunque essere fatto con le modalità previste, ma la misurazione della realtà è data dal tempo-risorse del team.

L’assunzione della responsabilità è decisiva nell’esercizio dell’autorità e nella scelta delle forme di pratica del potere. Voler coordinare senza assumersi la responsabilità di esercitare il potere è un compito impossibile. Voler negare la propria influenza derivante dalla posizione asimmetrica e il potere necessario per coordinare, per quanto partecipativa sia la forma di esercizio del potere prescelta, vuol dire pretendere di eliminare l’ambiguità presente in ogni relazione asimmetrica e, quindi, voler negare i conflitti in essa connaturati.

Vuol dire negare che l’autorità sia necessaria, perché richiesta in ogni relazione asimmetrica in cui viga il gioco autonomia-dipendenza. Non si può coordinare senza affrontare ed elaborare la
possibilità e il vincolo (ecco l’ambiguità) connaturati a ogni forma di esercizio del potere. (Morelli U., De Togni M.G., (a cura di) Coordinatori infermieristici – Competenze e qualità nelle relazioni di cura, Edizioni Guerini, Milano 2010, p. 24).

La leadership si misura principalmente con il cambiamento, che facilita puntando sulla relazione interpersonale, consiste nella capacità di influenzare altre persone, o gruppi di persone, per indirizzarle al raggiungimento di obiettivi dell’organizzazione utilizzando al meglio le proprie energie ed abilità. Per esercitare la leadership non si aspetta che ci sia un programma o altre condizioni preliminari. La leadership ha a che fare con il comportamento di altre persone, che influenza cercando di conciliare meglio possibile i loro obiettivi particolari con quelli dell’azienda,
specialmente nelle situazioni di cambiamento. Le conoscenze che sviluppa si concentrano sui significati, sul “perché” fare determinate cose. (Calamandrei, 2004).

Non è facile essere leader né esercitare la propria leadership; non è semplice capire quali siano le relazioni fra il comportamento del capo e le reazioni conseguenti dei seguaci, o ancora quali possano essere i criteri e le competenze che guidino la scelta di una persona rispetto alle altre per il ruolo del coordinatore infermieristico.

Per avere tangibili risultati occorre guidare, ispirare e motivare le persone, focalizzare l’attenzione sulle risorse personali, bilanciando gli interessi, realizzando quali sono le fonti del potere ed utilizzando il potere stesso in funzione delle circostanze.

Nella concezione organizzativa il ruolo del manager è di coordinare i vari sottosistemi di una organizzazione – pianificazione, produzione, sistema informativo, risorse umane, ricerca e sviluppo – considerando le interazioni fra i fattori interni all’organizzazione ed i fattori ambientali.

Per essere efficace il coordinatore infermieristico deve contemporaneamente svolgere i ruoli di manager e di leader, unire le capacità gestionali del manager e le capacità di guida delle persone del leader.

Manager, per gestire efficacemente le attività e le risorse; leader, per lavorare bene con i collaboratori. Il manager ideale è un leader. Sappiamo tuttavia che esistono persone che hanno maggiormente sviluppate le caratteristiche o dell’uno o dell’altro dei due ruoli.

Il manager:

• è razionale, analitico, orientato alla soluzione dei problemi;
• è perseverante e capace di parlare alla mente delle persone;
• provvede alle strutture, ai processi, ai sistemi, alla valutazione della performance.

Il leader:

• è appassionato, creativo, innovativo;
• è flessibile e capace di parlare all’anima delle persone e di motivarle;
• provvede a dare direzione, visione, scopo, impegno e dedizione;
• mette in condizione gli altri di dare il meglio di sé, per il gruppo, per l’utente (che avrà un “servizio” sicuramente migliore) e per sé stesso;
• cerca di ottenere i risultati non con il mero esercizio del potere (cattiva leadership), ma lavorando “con” e “sul” gruppo;
• attua forme di influenzamento come persuasione (modificando le convinzioni di un’altra persona o di un gruppo) ed emulazione (meccanismo che porta i componenti del gruppo ad identificarsi nel leader assumendolo come modello).

Per la carica istituzionale ricoperta, il coordinatore infermieristico rappresenta un modello; egli deve valorizzare le risorse umane, guidare il gruppo, non soffocare i cambiamenti e le nuove idee, cavalcare l’onda dell’innovazione “ideologica” che in alcune occasioni si rivela più importante e “potente” di quella tecnologica.

Il coordinatore infermieristico è il perno centrale per la motivazione del grupponell’ambito dell’assistenza infermieristica: utilizzando il proprio vissuto, le conoscenze acquisiste nel percorso del master e dei sistemi informatici a disposizione, il coordinatore può stimolare i propri operatori a lavorare tendendo al massimo livello di qualità.

L’identificazione delle caratteristiche possedute dagli operatori stimola il coordinatore all’identificazione e alla risoluzione dei conflitti interni al gruppo. L’applicazione di un sistema premiante stimola ogni operatore a trovare motivazione in ciò che fa. Se il professionista gode di opportunità atte a sviluppare i fattori di motivazione, quali ad esempio una situazione stimolante, la crescita professionale, la formazione, il riconoscimento, la partecipazione attiva alle decisioni da prendere, l’informazione e condivisione degli obiettivi aziendali da raggiungere, la partecipazione a gruppi di lavoro, allora la sua performance sarà influenzata in senso positivo.

I fattori dell’organizzazione che influiscono sulla motivazione

Ad incidere sulla motivazione dei lavoratori sono, tra le altre cose:

• lo stile di leadership del coordinatore;
• le relazioni sul luogo di lavoro;
• la collaborazione ricevuta dai colleghi;
• i conflitti a vario livello;
• le discriminazioni di natura personale;
• la gratificazione organizzativa.

Il coordinatore deve tener sempre presente che la motivazione del personale si poggia sull’armonico equilibrio di tutti questi fattori, sui quali può agire, monitorare, gestire per avere personale motivato e predisposto ai continui cambiamenti organizzativi condivisi con il gruppo. L’applicazione di questi principi porta ad una sicura crescita con una ricaduta positiva sul livello assistenziale fornito dal team.

Se sapremo lavorare in team

La capacità di lavorare in team in maniera armonica ha ancora ampi margini di miglioramento, vista la situazione attuale nella grande maggioranza delle realtà assistenziali; quando riusciremo davvero a farlo al meglio:

• lavorare assieme diventerà una sfida della professionalità nella professione;
• si uscirà dall’isolamento mono-professionale di molte categorie;
• si condividerà tutto il processo riabilitativo, comprese le frustrazioni e gli insuccessi;
• si ridurrà il burnout;
• sarà più semplice affrontare i complessi problemi del nostro campo;
• comprenderemo la negatività della deprivazione neurosensoriale;
• condivideremo la difficoltà di gestire la domanda incongrua, frequentissima nella cronicità geriatrica;
• combatteremo la crescente insensibilità dei vari operatori nei confronti dei livelli di recupero dei pazienti anziani.

Dovremo tuttavia adottare sempre un minimo di sapere condiviso da cui partire, resta dunque imprescindibile l’importanza della formazione di base e dell’aggiornamento inter-professionale al fine di abolire:

• le gelosie preconcette;
• le contrapposizioni sindacali/professionali;
• il “complesso del primo della classe”;
• le presunzioni organizzative;
• sospettosità, litigiosità e gelosie gestionali di ruolo (le “caste”);
• le chiusure alle innovazioni organizzative (impermeabilità di sistema);
• le “sindromi da ruolo” (siamo colleghi, punto).

Dovremo imparare a rispettarci di più

“L’ambiente di lavoro sarà più salubre (…) un ambiente pratico che massimizza la salute intesa come benessere degli infermieri, la qualità dei risultati per il paziente/utente, le prestazioni organizzative ed i risultati sociali”.

Il coordinatore: ciò che è e ciò che potrebbe essere

• Vale nella misura in cui è capace di sistemare le cose ragionando a modo suo;
• lavora a ritmo serrato;
• è tormentato da ciò che potrebbe fare e da ciò che deve fare;
• deve imparare ad esercitare la propria professionalità con competenza;
• partecipa solo quando la partecipazione ha un valore tangibile;
• ama l’informazione corrente;
• non adotta mai lo stesso approccio per un giorno intero;
• mantiene l’omeostasi per tenere l’organizzazione nella direzione giusta;
• cura i confini dell’organizzazione;
• deve rafforzare la cultura;
• deve affinare la capacità di riflettere mentre lavora;
• deve spesso fingersi sicuro di sé;
• è importante nella misura in cui aiuta le altre persone a essere importanti;
• deve sviluppare un’elevata tolleranza al disordine;
• deve dividere le sue informazioni privilegiate con altre persone;
• è imperfetto, ma i suoi difetti non sono fatali;
• deve impegnarsi nell’autosviluppo (apprendimento continuo, autodiagnosi e autogestione);
• deve essere consapevole (di tutto quello indicato sopra!)

(Affermazioni tratte e adattate da Mitzberg H., “Il lavoro manageriale”, Franco Angeli, Milano 2010)

E come dice Vasco:

“Mi sveglio spesso sai pieno di pensieri, non sono più sereno, più sereno di come ero ieri, ti faccio presente che, ho quasi finito la pazienza che ho con me, sarà difficile non fare degli errori senza l’aiuto di potenze superiori”.