E se nei Pronto Soccorso iniziassero a giungere solo i codici gialli e rossi?

Da nord a sud del nostro paese ciclicamente viene alla luce sugli organi di stampa l’annoso problema del sovraffollamento dei pronto soccorsi puntualmente aggravato dalla cronica mancanza di infermieri e medici

Questa situazione ha avviato anche diverse campagna di sensibilizzazione sull’uso appropriato dei pronto soccorso cercando di combattere il loro sovraffollamento.

Cosa fare quindi per migliorare la situazione generale? Come si potrà uscire da questa empasse? Quali le strategie organizzative da adottare?

Per prima cosa dobbiamo, per onestà intellettuale, dire che il problema non è di facile soluzione almeno nell’immediato e che il progredire verso la stagione fredda non potrà che aggravare la situazione.

Dobbiamo dire altresì che il numero dei posti letto per acuti in proporzione alla popolazione nel nostro paese anche dopo il riassetto ed i tagli effettuati negli ultimi anni è in linea se non tra i più alti rispetto alla media europea.

Quindi il problema non sta nemmeno nella carenza dei posti letto, ma semmai nel loro utilizzo. Altro capitolo che merita di essere citato è la cosiddetta  “medicina difensiva” che vede coinvolti medici e infermieri in prima linea, che per non incorrere in problemi legali, aumentano di fatto la mole di lavoro e la permanenza degli utenti all’interno dei Pronto Soccorso.

Detto questo possiamo affermare senza temere di essere smentiti che alla base di tutto c’è un problema culturale duro a morire, la nostra sanità è sempre stata e rimane una sanità di tipo medico-centrica e quindi ospedale-centrica per cui il centro di tutto è l’ospedale e la malattia.

Al di fuori di questo, nei territori laddove le persone vivono il loro disagio e/o la loro malattia c’è il nulla…mancano strutture e sistemi organizzativi in grado di gestire urgenze minori o la cronicità, e questo non fa altro che scaricare tutto sui pronto soccorso.

Servono politiche sanitaria che investano in modelli nuovi organizzativi, innovativi e che non riducano il SSN ad un bancomat per i governi bisognosi di coprire deficit.

Servono investimenti per creare una rete territoriale di copertura per le cronicità e la gestione di urgenze minori (i così detti codici verdi e bianchi), mettendo al centro dell’azione assistenziale i bisogni di salute e non più la malattia…così come avviene in altri paesi europei, dimostrando nei numeri di produrre outcome positivi per i cittadini.

Dare più spazio alle competenze degli infermieri nella gestione delle cronicità e della disabilità, implementando l’infermieristica di famiglia e di comunità, attraverso le “Case della salute”.

Immaginate se nei P.S. iniziassero a giungere solo i codici gialli e rossi come cambierebbe la situazione…

Tutto questo sarà possibile solamente se la politica avrà il coraggio, la forza e soprattutto l’indipendenza di affrontare questo fondamentale snodo che certamente non rappresenta una soluzione immediata, ma una soluzione a medio e lungo termine, ma tanto urgente quanto inevitabile che porterà ad una soluzione reale.

Nell’immediato dal punto di vista organizzativo certamente si possono migliorare e meglio organizzare gli spazi e le dotazioni tecnologiche dei singoli P.S., certamente si possono completare e ampliare le piante organiche di medici ed infermieri, certamente qualche cosa si può fare, ma qualunque strada si intraprende non sono altro che palliativi, toppe sullo scafo di una nave che imbarca acqua da tutte le parti.

Noi infermieri siamo da tempo pronti ed abbiamo acquisito anche le competenze per fare questo salto di qualità…

Lanciamo questa sfida coscienti del fatto che, o si avrà il coraggio e l’indipendenza necessaria per realizzare nuove politiche….o altrimenti il fallimento dell’intero SSN è alle porte!

Globo vescicale, questione di tatto e pianificazione

Quando parliamo di globo vescicale ci riferiamo ad un aspetto morfologico che si crea con una ritenzione acuta di urina.
Riconoscere un globo vescicale è relativamente semplice quando il nostro paziente è magro, come si vede nella foto e nell'ecografia gli esami sono utili per avere un ulteriore conferma di qualcosa evidente alla vista e al tatto.



Immagini tratte da wikipedia (LINK).
L'ecografia conferma in modo evidente qualcosa che si può verificare al tatto, se abbiamo una vescica piena o una massa solida toccando con mano la sede la distinzione è netta.
In paziente magro è semplice ma quando la massa aumenta o le condizioni cliniche si fanno più complesse e non è più così facile.

Il contesto in cui ci troviamo, chirurgico, geriatrico o d'urgenza richiede approcci diversi.
Siamo in un contesto d'urgenza, un PS vede spesso situazioni di globo vescicale, la situazione più difficile è quella dei globi vescicali esagerati di 2000ml e oltre che possono confondersi con gli altri annessi addominali e simulare un addome acuto.
Siamo in un contesto chirurgico, gli interventi in anestesia locoregionale possono essere concomitanti a ritenzioni d'urina che si manifestano inizialmente con un dolore sovrapublico e la mancanza del controllo della minzione perchè l'anestesia residuale è ancora presente.
Se lavoriamo in una geriatria ci viene in aiuto conoscere l'anamnesi del paziente il sapere se è un prostatico se le condizioni sono cambiate gradualmente o improvvisamente, ad esempio ci riferisce che ha mal di pancia e da giorni fa la pipi spesso, situazione che richiede un ulteriore indagine.
Quando dobbiamo palpare l'addome?
La prima risposta è la più facile, se e solo se l'organizzazione di lavoro lo richiede.
Può sembrare una banalità però se c'è un medico predisposto a queste valutazioni e la nostra organizzazione di lavoro ci richiede di attivarlo, perchè non farlo, in alternativa se ci è richiesto di fare una prima valutazione per dare informazioni più precise allora facciamo una palpazione dell'addome.
In sintesi prima cosa si rispettano le procedure/protocolli di reparto.
Nel caso di un sospetto di ritenzione acuta d'urina dobbiamo palpare l'addome per confermare un globo o per escluderlo.

I primi segnali sono due anche se potrebbero non essere presenti entrambi, il dolore pelvico e la mancanza del controllo della minzione.
Possono non essere presenti entrambi perchè il nostro assistito potrebbe non riferire un dolore pelvico quando, se chirurgico, è ancora presente l'anestesia, se geriatrico, la vescica si è espansa ed ha volumi elevati.
Il dolore potrebbe essere anche un falso allarme di ritenzione acuta, in caso di interventi chirurgici in zona pelvica o rettale il dolore può essere localizzato e regredisce con gli analgesici.

Il nostro assistito potrebbe riferire di avere il controllo della minzione perchè confonde una minzione da rigurgico con una minzione normale, capita.
Non abbiamo dubbi, dobbiamo palpare l'addome, c'è una potenziale urgenza che facciamo mettiamo in allarme tutti?
Arriva il globo vescicale c'è l'apocalisse e salverò il mondo... questo non è l'approccio giusto.
C'è tempo e ci serve la collaborazione dell'assistito.
PRIMA COSA IL CONSENSO
Dobbiamo chiedere il permesso al nostro assistito, perchè abbiamo bisogno della sua collaborazione, spiegare cosa facciamo e perchè è il modo migliore.
Il nostro modo di presentazione del potenziale problema clinico va adeguato al nostro paziente, le sue capacità di comprensione, il suo stato di ansia se più o meno manifesta.
Quindi segue la palpazione dell'addome che deve essere delicata e concentrata nella zona sovrapubica per capire se la vescica è piena.
Visto che c'è il sospetto di una ritenzione acuta d'urina io faccio così:
con una mano, delicatamente a partire dal centro allontanandosi prima a destra poi a sinistra cerco i bordi del globo è sufficiente una mano,
una volta identificati i bordi con due mani, sembra di sentire una massa tondeggiante del volume di un grosso pompelmo,
con due mani cerco di far vedere la dimensione del globo vescicale per fargli capire la situazione.
Quando identifichiamo una massa delle dimensioni di un grosso pompelmo potremmo essere davanti ad un globo di un litro.
Per esercitarsi basta mettere qualcosa di tondo sotto un cuscino.
A volte potremmo non trovare nulla ed in questo caso dobbiamo capire perchè, ma una volta identificata la presenza di un globo vescicale dobbiamo informare il paziente che per fare svuotare la vescica è necessario un catetere.
Il cateterismo per svuotare una ritenzione acuta d'urina non è sempre lo stesso, potrebbe essere a permanenza, a breve termine o solo un cateterismo estemporaneo, dipende.
Quando si ha davanti un paziente con globo e si è in un PS o in un contesto geriatrico potrebbero essere necessari altri accertamenti e quindi il passaggio successivo richiede l'intervento del medico per valutare se un cateterismo estemporaneo o un cateterismo a permanenza.
In ambito chirurgico dopo un anestesia spinale o locoregionale è quasi sempre un cateterismo estemporaneo la soluzione per risolvere il dolore ed i potenziali traumatismi per una vescica iperestesa. Il cateterismo vescicale è estemporaneo in quanto la causa probabile è la mancanza del controllo in seguito all'anestesia che prima di un riempimento successivo della vescica si dovrebbe risolvere.

Infermieri e Grandi Emergenze: ecco il Posto Medico Avanzato

Il PMA si rende necessario quando il numero delle vittime, come nel caso del terremoto del 24 agosto 2016, è piuttosto elevato.

Una Grande Emergenza è un evento improvviso che determina gravissime conseguenze per la collettività che ne è vittima. Tra le criticità che caratterizzano questo tipo di eventi vi è l’inadeguatezza, in termini di risorse, sia umane che di infrastrutture, tra i bisogni delle persone rimaste vittime dell’evento catastrofico e la catena dei soccorsi.
Un terremoto, ad esempio, determina una complessa situazione poiché vi sono dispersi su tutto il territorio, imprigionati o sotterrati tra le macerie.
Le lesioni che provocano i maggiori danni sono i traumatismi meccanici da compressione, dovuti al seppellimento del ferito, le conseguenti ostruzioni delle vie respiratorie, l’ipotermia dovuta all’esposizione a basse temperature per periodi molto prolungati e la disidratazione.
Quando il numero delle vittime è tale da non poter essere gestito dalle sole risorse presenti in loco viene allestito il Posto Medico Avanzato, noto con l’acronimo PMA.

Anello centrale della catena dei soccorsi

Il PMA è l’anello centrale della catena dei soccorsi; esso rappresenta, sul luogo dell’evento, una struttura medicalizzata che permette di classificare la gravità delle condizioni dei feriti secondo i criteri del triage (che si basano sui protocolli CESIRA e START).
All’interno del PMA vengono somministrati i primi trattamenti sanitari allo scopo della stabilizzazione delle persone ferite che verranno poi evacuate verso gli ospedali limitrofi più idonei a prendersi cura delle condizioni di quel particolare assistito.
Il PMA, dunque, coordina le ambulanze per il trasporto dei feriti presso gli ospedali nell’ottica della migliore gestione delle risorse disponibili.
Il luogo in cui allestire il PMA deve rispondere al criterio base di sicurezza dai possibili rischi evolutivi; perciò i vigili del fuoco suddividono il luogo dell’evento in zone a maggiore o a minore rischio.
Il PMA può avere diversi tipi di struttura: “in linea”, “a losanga” o “a croce” in relazione alle caratteristiche del territorio in cui viene allestito, di solito è rappresentato da una particolare tenda pneumatica appositamente attrezzata e deve essere allestito il più vicino possibile alla zona del disastro, sempre garantendo, innanzitutto, la sicurezza dei soccorritori.
Viene allestito ai margini esterni dell’area di sicurezza ed in una posizione centrale rispetto al fronte dell’evento.
La differenza tra il PMA ed un ospedale da campo è che nel primo i feriti vengono soccorsi e stabilizzati in attesa di essere trasferiti all’ospedale idoneo, il secondo invece è una struttura di cura che presenta posti letto per degenze più o meno lunghe.
All’interno del PMA si suddividono diverse aree di trattamento dei feriti, in relazione alla gravità: area triage, area rossa, area gialla, area verde e area di evacuazione.
Gli operatori del PMA sono medici ed infermieri 118, affiancati da altri soccorritori, i cui compiti sono quelli di accettare e registrare i feriti, valutarne le condizioni tramite triage, stabilizzazione dei feriti e definirne le priorità di evacuazione.
Una caratteristica del PMA è che i percorsi di accesso dei soccorritori che trasportano i feriti provenienti dal luogo dell’evento devono essere separati dai circuiti di evacuazione verso gli ospedali.

La Noria

Si parla, a tal proposito, di Noria di salvataggio o Piccola Noria e di Noria di evacuazione o Grande noria. La Noria di salvataggio è l’insieme delle operazioni messe in atto dal personale tecnico e sanitario per il trasporto dei feriti al PMA e viene effettuata su indicazione dell’operatore (medico/infermiere) che esegue il triage sul luogo dell’evento e permette di trasportare i feriti al Posto Medico Avanzato sulla base del codice colore.
La Noria di evacuazione è l’insieme delle operazioni che permettono di trasferire i feriti dal PMA agli ospedali. L’evacuazione avviene sempre secondo il criterio dei codici colore ed interfacciandosi con il 118 per la destinazione più idonea. I Pronto Soccorso degli ospedali vengono avvisati per permettere agli ospedali di competenza di attivarsi per il maxi-afflusso dei pazienti, evitando, in tal modo, di intasarne l’accesso.
Bibliografia:

• Gestione tecnico sanitaria nelle macro emergenze, S. Badiali et Al., prima edizione, febbraio 2008
• Protezione Civile.

Periodo postoperatorio, i rischi che l’infermiere conosce ed evita

’intervento chirurgico, a prescindere dalla sua portata, è comunque sempre un evento invasivo e traumatico per il paziente. Tra le responsabilità dell’infermiere vi è il controllo e la prevenzione dei rischi postoperatori nei quali l’assistito può incorrere. Ma quali sono questi rischi? Ricordiamone alcuni insieme.

Il processo chirurgico, definito anche perioperatorio, si articola in tre fasi distinte fra loro, dotate di procedure specifiche e caratterizzanti:

periodo preoperatorio: comprende tutta la fase che precede l’intervento, a partire dalla decisione della necessità dell’operazione e dagli accertamenti diagnostici per arrivare al trasferimento dell’assistito sul tavolo operatorio;

periodo intraoperatorio: comprende tutta la fase durante la quale il paziente si trova sul letto operatorio e termina con l’esaurirsi dell’operazione chirurgica;

periodo postoperatorio: comprende tutta la fase che va dal termine dell’intervento fino al termine di tutte le cure strettamente correlate all’intervento stesso.

L’infermiere è protagonista dell’assistenza in tutte le fasi e garantisce prestazioni proporzionate alle necessità psicosociali e fisiche di ogni singolo assistito, consapevole di quanto il paziente riversi le proprie personali convinzioni sull’evento “operazione chirurgica” e di quanto questo possa condizionare l’andamento dell’intero percorso.

Qualità e continuità dell’assistenza sono due dei motivi conduttori che guidano l’agire infermieristico; è in questa dimensione che si inseriscono consapevolezza e prevenzione dei rischi nei quali l’assistito può incorrere nel periodo postoperatorio.

I rischi postoperatori

L’assistenza infermieristica, sorretta sempre dal rigore scientifico e dalla forza delle evidenze, si plasma e si modella a seconda del tipo di procedura chirurgica in questione e, non ultimo, a seconda delle peculiari esigenze dell’operando.

Numerosi e insidiosi sono i rischi che possono concretizzarsi al termine di un intervento chirurgico, più o meno vicini nel tempo. L’infermiere li conosce e mette in atto pratiche atte a scongiurare il loro verificarsi.

Tra i rischi postoperatori possibili ricordiamo:

Complicanze respiratorie

Soprattutto nei pazienti sottoposti ad anestesia generale possono verificarsi casi di insufficienza ventilatoria, aspirazione o inadeguata clearance delle vie respiratorie. Per via di accumulo e di stasi di secrezioni mucose possono verificarsi fenomeni di atelettasia e di polmonite postoperatoria (o “da stasi”, appunto), accompagnate da dispnea, febbre, tachipnea, tachicardia e cianosi.

Come misure preventive l’infermiere, tra le altre cose:

• stimola l’assistito a compiere periodiche inspirazioni profonde;
• stimola l’assistito a tossire (contenendo con le mani la ferita chirurgica);
• stimola e aiuta l’assistito a variare la postura (entro i limiti consentiti dalla situazione);
• stimola l’assistito a riprendere la deambulazione prima possibile (se non controindicato);
• garantisce una corretta gestione della terapia antalgica;
• garantisce e promuove una corretta igiene orale.

Disfunzioni neurovascolari periferiche

Trombosi venosa profonda e tromboflebite, che possono evolvere in embolia polmonare, sono tutt’altro che infrequenti per via dello stress a cui tipicamente un intervento chirurgico espone il fisico del paziente, dell’immobilità prolungata, delle variazioni pressorie e di eventuali traumatismi. Complicanze di questa natura possono verificarsi nell’immediato postoperatorio o anche a distanza di una o due settimane.

Come misure preventive l’infermiere, tra le altre cose:

• tiene monitorata la cute dei polpacci per individuare eventuali stati insoliti di rossore, calore o turgore;
• testerà periodicamente il segno di Homans (se il paziente ha dolore alla gamba o al polpaccio in seguito alla dorsiflessione forzata del piede il segno di Homans si dice positivo e questo può significare la presenza di tromboflebite);
• stimola l’assistito a riprendere la deambulazione prima possibile (se non controindicato);
• educa e stimola l’assistito a svolgere esercizi postoperatori attivi e passivi durante l’allettamento;
• garantisce la corretta applicazione di calze elastocompressive e/o di altri sistemi a compressione graduata;
• garantisce la corretta somministrazione della terapia anticoagulante prescritta dal medico.

Infezione, eviscerazione, deiscenza della ferita

Materiale purulento e maleodorante che fuoriesce dalla ferita e/o dal punto di inserzione del drenaggio, dolore in sede d’intervento, rossore insolito della cute perilesionale e febbre sono i principali segni e sintomi d’infezione. Inoltre possono verificarsi riapertura spontanea della ferita e la fuoriuscita di visceri dalla stessa.

Come misure preventive l’infermiere, tra le altre cose:

• monitora la ferita, lo stato della cute perilesionale e il punto di inserzione del drenaggio, ove presente;
• monitora quantità e qualità del materiale nel drenaggio, ove presente;
• sostituisce la medicazione con tecnica asettica secondo i protocolli della struttura e al bisogno, valutando il materiale rilasciato sulla medicazione precedente;
• mantiene il circuito chiuso del drenaggio, ove presente;
• riduce le possibilità d’ingresso di microrganismi;
• istruisce l’assistito a contenere la ferita con le mani in caso di tosse, starnuti, vomito o singhiozzo;
• garantisce una corretta igiene personale del paziente e dell’unità di degenza.

Stati ansiosi o depressivi

Un intervento chirurgico, dicevamo, si carica inevitabilmente di connotazioni personali appartenenti al singolo paziente. Ad esso, a seconda della causa, possono associarsi mancata accettazione di una nuova immagine corporea, disagi relativi a cambiamenti drastici nelle abitudini quotidiane, sconforto per una prognosi sfavorevole, ecc. La dimensione psicologica e affettiva non è da trascurare mai, tantomeno nel periodo postoperatorio, durante il quale anche lo spirito con il quale si affronta la convalescenza è d’aiuto.

Come misure preventive l’infermiere, tra le altre cose:

• accoglie i dubbi dell’assistito;
• fornisce all’assistito tutte le spiegazioni di cui ha bisogno;
• attraverso l’ascolto attivo e un linguaggio assertivo entra in empatia col paziente;
• si accerta che l’assistito abbia appreso le pratiche che dovrà attuare durante la convalescenza a domicilio;
• garantisce la continuità assistenziale attivando le pratiche per il follow-up.

Il ruolo del Coordinatore infermieristico nel lavoro in team

l Coordinatore Infermieristico di oggi è una figura professionale in continua evoluzione, pronta a rimettersi continuamente in gioco e ad affrontare il team con tecniche di comunicazione e di aggregazione all’avanguardia. Un ottimo coordinatore è colui che non comanda, ma dirige come lo farebbe un manager e con lo stesso stile di un buon padre di famiglia. Gestire le difficoltà, lo stress, i conflitti, gli errori richiede nervi salti e tantissima pazienza… anche se questo spesso significa non dormire la notte!

Importante il lavoro di squadra in un gruppo: il Coordinatore Infermieristico preparato può fare la differenza.

Quel giorno Fabienne aveva diverse attività segnate sull’agenda, ma per lo più sembrava occuparsi di ciò che accadeva in reparto, riempiendo i momenti di pausa con questioni amministrative come la pianificazione dei turni.

Lo schema, il ritmo e lo stile mi apparvero con evidenza fin dal momento in cui arrivai. Fabienne si ergeva – ma direi quasi si “librava” – al centro di tutto, per lo più all’interno del reparto, mentre le persone e le attività vorticavano intorno a lei. Era quasi impossibile anche solo registrare tutte le interazioni, perché per la maggior parte, almeno nella prima parte della giornata, duravano pochi secondi – un’osservazione su questo, una domanda su quello, una richiesta su quell’altro.

Tutto sembrava fluire insieme, via via che le domande da una parte si trasformavano in risposte dall’altra – a proposito del personale, delle medicazioni di un paziente, della pianificazione degli interventi e delle dimissioni e così via. […]

Un momento Fabienne discuteva con un chirurgo di un problema relativo a una fasciatura; il momento dopo, stava registrando i dati della tessera sanitaria di un paziente; poi riorganizzava i turni sulla lavagna e recuperava in casella le note delle infermiere; dopo usciva dalla stanza per parlare con qualcuno in accettazione; quindi andava in corsia da un paziente che aveva la febbre e intanto faceva diverse telefonate alle infermiere del turno serale per sapere se qualcuno quel giorno potesse sostituire una collega assente. […] Come diceva lei stessa, parlando di sé, il reparto aveva bisogno “di qualcuno che conosca il traffico e sappia come dirigerlo”.

(Tratto da: “La gestione manageriale come cura diffusa. Fabienne Lavoie, infermiera caposala”. Northwest, Jewish General Hospital [Montreal, 24 febbraio 1993]).

Dirigere il traffico, non guidare la sola automobile

In questo momento di grande incertezza politica ed economica, dove è necessario acquisire consapevolezza politica, manageriale, professionale e sociale, i tanti “Fabienne” si pongono una semplice domanda: “ma per andare dove dobbiamo andare, dove dobbiamo andare”?

Come fronteggiare problematiche che richiedono soluzioni sempre nuove e diverse e, soprattutto, come rapportarsi con personale dai bisogni e dalle aspettative non sempre coerenti con obiettivi e potenzialità dell’organizzazione?

Come gestire relazioni di gruppo con un’alta tensione emotiva, dovendosi adeguare ad un succedersi d’innovazioni organizzative, conoscenze tecniche professionali sempre nuove ed esigenze, attese e bisogni che richiedono una risposta immediata?

Quale strada percorrere per garantire un’offerta socio-assistenziale sempre più qualificata e più rispondente ai bisogni molteplici ed attuali della società, senza elevare rischi di conflittualità interprofessionale, di mancata integrazione organizzativa e di ricadute negative in termini di continuità delle cure e di out-comes per i cittadini?

Le risposte potrebbero essere diverse:

• innovazioni strutturali e gestionali al fine di migliorare in flessibilità, efficienza e qualità;
• caricarsi di una parte della missione, degli obiettivi e delle sfide dell’impresa;
• costituzione di équipe operative in cui si realizzi una reale cultura dell’integrazione multi-professionale;
• produzione di conoscenze tecnico-scientifiche e relativa applicazione ai problemi umani; pur con ampi margini di autonomia e di responsabilità rispetto all’organizzazione e ai suoi fruitori, contribuire allo sviluppo ed all’integrazione di conoscenze rilevanti per i processi dell’ente in cui si opera.

Il ruolo che ricopre Fabienne non è solo influenzato dalle attività richieste dalla posizione, ma anche dalla cultura che esprime l’organizzazione, dove la posizione circoscrive quali attività debbano essere svolte (“cosa fare”), la cultura a quali regole, valori, norme è necessario attenersi nello svolgimento delle attività (“come far fare”).

La professionalità di Fabienne varia in parte secondo la tipologia del servizio (natura delle prestazioni, modalità d’erogazione, livello di contatto con l’utenza, attrezzature da utilizzare, ecc.), ma vi è una base comune costituita dalle seguenti componenti tra loro correlate:
competenze tecnico-specialistiche, capacità comportamentali o relazionali e capacità concettuali, che determinano la modalità di approccio ai problemi e la capacità di giungere alla loro soluzione (management e competenze relazionali o di leadership).

”Una competenza tecnica almeno sufficiente è implicita in molti esempi di sviluppo, di offerta di feedback, d’influenzamento e trascinamento […]. In effetti è difficile immaginare che si possa fare
un eccellente lavoro come manager […] senza le conoscenze tecniche necessarie agli stessi subordinati […]. Tuttavia, le competenze che distinguono i migliori capi non sono identificabili in
una maggiore conoscenza tecnica ma piuttosto in una maggior misura di competenze manageriali”.
(Spencer e Spencer, 2003)

Un manager non è solamente un dirigente ad alti livelli di responsabilità organizzativa e gestionale, ma chiunque, nella sua attività professionale, faccia leva su qualcuno/qualcos’altro per ottenere un risultato.

La natura intrinseca e ineliminabile del lavoro manageriale, fa sì che il lavoro sia svolto:

• ad un ritmo sostenuto, frenetico;
• con interruzioni continue, frammentazione e discontinuità;
• con azioni varie e brevi;
• mescolando azioni importanti con altre più semplici senza ordine (apparentemente) riconoscibile;
• usando molta comunicazione orale o informale, in un flusso continuo di informazioni;
• (spesso) in solitudine;
• in modo intangibile;
• cercando di non “sapere tutto”, ma di fare in modo che ci sia qualcuno che sappia tutto;
• portandosi a casa alcuni problemi irrisolti.

L’obiettivo complessivo e finale non cambia, fra gli operatori e i manager, in quanto entrambi tendono al raggiungimento del risultato, in termini di quantità, qualità, appropriatezza, etc.; ma cambia la prospettiva.

Per gli operatori il lavoro deve essere fatto con le modalità previste e la misurazione della realtà è data dal tempo-risorse personali. Per i manager il lavoro deve comunque essere fatto con le modalità previste, ma la misurazione della realtà è data dal tempo-risorse del team.

L’assunzione della responsabilità è decisiva nell’esercizio dell’autorità e nella scelta delle forme di pratica del potere. Voler coordinare senza assumersi la responsabilità di esercitare il potere è un compito impossibile. Voler negare la propria influenza derivante dalla posizione asimmetrica e il potere necessario per coordinare, per quanto partecipativa sia la forma di esercizio del potere prescelta, vuol dire pretendere di eliminare l’ambiguità presente in ogni relazione asimmetrica e, quindi, voler negare i conflitti in essa connaturati.

Vuol dire negare che l’autorità sia necessaria, perché richiesta in ogni relazione asimmetrica in cui viga il gioco autonomia-dipendenza. Non si può coordinare senza affrontare ed elaborare la
possibilità e il vincolo (ecco l’ambiguità) connaturati a ogni forma di esercizio del potere. (Morelli U., De Togni M.G., (a cura di) Coordinatori infermieristici – Competenze e qualità nelle relazioni di cura, Edizioni Guerini, Milano 2010, p. 24).

La leadership si misura principalmente con il cambiamento, che facilita puntando sulla relazione interpersonale, consiste nella capacità di influenzare altre persone, o gruppi di persone, per indirizzarle al raggiungimento di obiettivi dell’organizzazione utilizzando al meglio le proprie energie ed abilità. Per esercitare la leadership non si aspetta che ci sia un programma o altre condizioni preliminari. La leadership ha a che fare con il comportamento di altre persone, che influenza cercando di conciliare meglio possibile i loro obiettivi particolari con quelli dell’azienda,
specialmente nelle situazioni di cambiamento. Le conoscenze che sviluppa si concentrano sui significati, sul “perché” fare determinate cose. (Calamandrei, 2004).

Non è facile essere leader né esercitare la propria leadership; non è semplice capire quali siano le relazioni fra il comportamento del capo e le reazioni conseguenti dei seguaci, o ancora quali possano essere i criteri e le competenze che guidino la scelta di una persona rispetto alle altre per il ruolo del coordinatore infermieristico.

Per avere tangibili risultati occorre guidare, ispirare e motivare le persone, focalizzare l’attenzione sulle risorse personali, bilanciando gli interessi, realizzando quali sono le fonti del potere ed utilizzando il potere stesso in funzione delle circostanze.

Nella concezione organizzativa il ruolo del manager è di coordinare i vari sottosistemi di una organizzazione – pianificazione, produzione, sistema informativo, risorse umane, ricerca e sviluppo – considerando le interazioni fra i fattori interni all’organizzazione ed i fattori ambientali.

Per essere efficace il coordinatore infermieristico deve contemporaneamente svolgere i ruoli di manager e di leader, unire le capacità gestionali del manager e le capacità di guida delle persone del leader.

Manager, per gestire efficacemente le attività e le risorse; leader, per lavorare bene con i collaboratori. Il manager ideale è un leader. Sappiamo tuttavia che esistono persone che hanno maggiormente sviluppate le caratteristiche o dell’uno o dell’altro dei due ruoli.

Il manager:

• è razionale, analitico, orientato alla soluzione dei problemi;
• è perseverante e capace di parlare alla mente delle persone;
• provvede alle strutture, ai processi, ai sistemi, alla valutazione della performance.

Il leader:

• è appassionato, creativo, innovativo;
• è flessibile e capace di parlare all’anima delle persone e di motivarle;
• provvede a dare direzione, visione, scopo, impegno e dedizione;
• mette in condizione gli altri di dare il meglio di sé, per il gruppo, per l’utente (che avrà un “servizio” sicuramente migliore) e per sé stesso;
• cerca di ottenere i risultati non con il mero esercizio del potere (cattiva leadership), ma lavorando “con” e “sul” gruppo;
• attua forme di influenzamento come persuasione (modificando le convinzioni di un’altra persona o di un gruppo) ed emulazione (meccanismo che porta i componenti del gruppo ad identificarsi nel leader assumendolo come modello).

Per la carica istituzionale ricoperta, il coordinatore infermieristico rappresenta un modello; egli deve valorizzare le risorse umane, guidare il gruppo, non soffocare i cambiamenti e le nuove idee, cavalcare l’onda dell’innovazione “ideologica” che in alcune occasioni si rivela più importante e “potente” di quella tecnologica.

Il coordinatore infermieristico è il perno centrale per la motivazione del grupponell’ambito dell’assistenza infermieristica: utilizzando il proprio vissuto, le conoscenze acquisiste nel percorso del master e dei sistemi informatici a disposizione, il coordinatore può stimolare i propri operatori a lavorare tendendo al massimo livello di qualità.

L’identificazione delle caratteristiche possedute dagli operatori stimola il coordinatore all’identificazione e alla risoluzione dei conflitti interni al gruppo. L’applicazione di un sistema premiante stimola ogni operatore a trovare motivazione in ciò che fa. Se il professionista gode di opportunità atte a sviluppare i fattori di motivazione, quali ad esempio una situazione stimolante, la crescita professionale, la formazione, il riconoscimento, la partecipazione attiva alle decisioni da prendere, l’informazione e condivisione degli obiettivi aziendali da raggiungere, la partecipazione a gruppi di lavoro, allora la sua performance sarà influenzata in senso positivo.

I fattori dell’organizzazione che influiscono sulla motivazione

Ad incidere sulla motivazione dei lavoratori sono, tra le altre cose:

• lo stile di leadership del coordinatore;
• le relazioni sul luogo di lavoro;
• la collaborazione ricevuta dai colleghi;
• i conflitti a vario livello;
• le discriminazioni di natura personale;
• la gratificazione organizzativa.

Il coordinatore deve tener sempre presente che la motivazione del personale si poggia sull’armonico equilibrio di tutti questi fattori, sui quali può agire, monitorare, gestire per avere personale motivato e predisposto ai continui cambiamenti organizzativi condivisi con il gruppo. L’applicazione di questi principi porta ad una sicura crescita con una ricaduta positiva sul livello assistenziale fornito dal team.

Se sapremo lavorare in team

La capacità di lavorare in team in maniera armonica ha ancora ampi margini di miglioramento, vista la situazione attuale nella grande maggioranza delle realtà assistenziali; quando riusciremo davvero a farlo al meglio:

• lavorare assieme diventerà una sfida della professionalità nella professione;
• si uscirà dall’isolamento mono-professionale di molte categorie;
• si condividerà tutto il processo riabilitativo, comprese le frustrazioni e gli insuccessi;
• si ridurrà il burnout;
• sarà più semplice affrontare i complessi problemi del nostro campo;
• comprenderemo la negatività della deprivazione neurosensoriale;
• condivideremo la difficoltà di gestire la domanda incongrua, frequentissima nella cronicità geriatrica;
• combatteremo la crescente insensibilità dei vari operatori nei confronti dei livelli di recupero dei pazienti anziani.

Dovremo tuttavia adottare sempre un minimo di sapere condiviso da cui partire, resta dunque imprescindibile l’importanza della formazione di base e dell’aggiornamento inter-professionale al fine di abolire:

• le gelosie preconcette;
• le contrapposizioni sindacali/professionali;
• il “complesso del primo della classe”;
• le presunzioni organizzative;
• sospettosità, litigiosità e gelosie gestionali di ruolo (le “caste”);
• le chiusure alle innovazioni organizzative (impermeabilità di sistema);
• le “sindromi da ruolo” (siamo colleghi, punto).

Dovremo imparare a rispettarci di più

“L’ambiente di lavoro sarà più salubre (…) un ambiente pratico che massimizza la salute intesa come benessere degli infermieri, la qualità dei risultati per il paziente/utente, le prestazioni organizzative ed i risultati sociali”.

Il coordinatore: ciò che è e ciò che potrebbe essere

• Vale nella misura in cui è capace di sistemare le cose ragionando a modo suo;
• lavora a ritmo serrato;
• è tormentato da ciò che potrebbe fare e da ciò che deve fare;
• deve imparare ad esercitare la propria professionalità con competenza;
• partecipa solo quando la partecipazione ha un valore tangibile;
• ama l’informazione corrente;
• non adotta mai lo stesso approccio per un giorno intero;
• mantiene l’omeostasi per tenere l’organizzazione nella direzione giusta;
• cura i confini dell’organizzazione;
• deve rafforzare la cultura;
• deve affinare la capacità di riflettere mentre lavora;
• deve spesso fingersi sicuro di sé;
• è importante nella misura in cui aiuta le altre persone a essere importanti;
• deve sviluppare un’elevata tolleranza al disordine;
• deve dividere le sue informazioni privilegiate con altre persone;
• è imperfetto, ma i suoi difetti non sono fatali;
• deve impegnarsi nell’autosviluppo (apprendimento continuo, autodiagnosi e autogestione);
• deve essere consapevole (di tutto quello indicato sopra!)

(Affermazioni tratte e adattate da Mitzberg H., “Il lavoro manageriale”, Franco Angeli, Milano 2010)

E come dice Vasco:

“Mi sveglio spesso sai pieno di pensieri, non sono più sereno, più sereno di come ero ieri, ti faccio presente che, ho quasi finito la pazienza che ho con me, sarà difficile non fare degli errori senza l’aiuto di potenze superiori”.

Triage in Pronto soccorso, addio ai codici colore e infermieri protagonisti

Anteprima. I quattro codici colore in soffitta e maggiore autonomia per gli infermieri. Il documento che aggiorna le linee guida sul triage ospedaliero, ora alla firma della Dg Programmazione del ministero della Salute, punta sulla revisione dei percorsi di accesso alle cure in emergenza, su tempi certi per l’assistenza ai cittadini, sulla valorizzazione del nursing, che potrà anche somministrare farmaci, e sull’umanizzazione delle cure.

I contenuti. Addio ai quattro codici colore - bianco, verde, giallo e rosso - per l'accesso alle cure in pronto soccorso. E pieno riconoscimento dell'autonomia degli infermieri, che se autorizzati potranno somministrare farmaci, fare prelievi e iniziare una serie di trattamenti. Il “triage”, cioè l'assegnazione del grado di priorità ai pazienti che approdano in ospedale in condizioni d'emergenza, cambierà volto.
La mini-rivoluzione è scritta nel documento di revisione delle linee guida sul triage intraospedaliero, ferme al 2001. Un tavolo di lavoro ministero della Salute-società scientifiche ha preso atto di un'intera società che cambia e di cui il pronto soccorso è specchio fedele: i nuovi bisogni assistenziali, l'invecchiamento della popolazione, i tempi d'attesa infiniti e diversi da regione a regione e tra un'azienda sanitaria e l'altra, le difficoltà di gestire il sovraffollamento nelle sale d'attesa, la possibilità di dirottare i pazienti meno gravi sul territorio. Gli attuali codici colore, che in più oggi rischiano di sovrapporsi ai codici assegnati per categorie specifiche - dall'“argento” per gli anziani al “rosa” per le vittime di violenza - non erano più adeguati.

I nuovi codici. Quando le nuove linee guida, per il momento alla firma della direzione generale del ministero dopo due anni di concertazione, incasseranno il via libera della conferenza stato-regioni, chi arriverà in pronto soccorso si vedrà assegnare nel giro di 5 minuti da infermieri “esperti” nel triage - che cioè avranno seguito una formazione specifica - un codice numerico di priorità, da 1 a 5 su una scala decrescente. Il codice “1” riservato alle emergenze, per i casi di interruzione o compromissione di una o più funzioni vitali; il “2” per le urgenze, quando cioè si constata un rischio di compromissione delle funzioni vitali ma la condizione del paziente è stabile pur se con rischio evolutivo o dolore severo; il “3” riservato alle urgenze differibili, dove le condizioni sono stabili ma servono prestazioni complesse; il “4”, urgenza minore, che richiede prestazioni diagnostico-terapeutiche semplici mono-specialistiche. Infine, ci sono le “non urgenze”, che corrispondono agli attuali codici bianchi e che sono “smaltibili” entro un massimo di 4 ore.

La tempistica. Perché anche nel dettaglio della tempistica entrano le nuove linee guida e questa è un’altra importante novità in arrivo: con la revisione le urgenze non potranno aspettare più di 15 minuti, mentre gli ex “codici verdi”, spacchettati in livello “3” e “4” tra urgenze differibili e minori, andranno trattati rispettivamente entro al massimo 60 o 120 minuti.
Durante il tempo in cui aspetta - e qui le linee guida elencano un “libro dei sogni” , almeno per molti pronto soccorso di oggi, in cui sono previsti ambienti per l’accoglienza, aree deputate al triage, sale d’attesa post triage pensate per bambini, anziani e disabili e altre sale d'attesa per pazienti autosufficienti e per i loro accompagnatori - l’utente sarà continuamente “rivalutato”: una modifica nelle sue condizioni comporterà l’aggiornamento del triage. Che nei grandi ospedali spetterà a infermieri dedicati in via esclusiva a questa funzione di rivalutazione e sorveglianza. Più in generale, nelle strutture che registrano più di 25mila accessi in pronto soccorso l’anno, il triage andrà sempre affidato a infermieri dedicati a questa funzione in via esclusiva.

La formazione. La formazione è tutto: diventerà infermiere di triage chi avrà già lavorato in pronto soccorso per almeno 6 mesi e solo dopo un corso teorico di almeno 16 ore e un periodo di affiancamento di almeno 36 ore con un tutor esperto. Poi, c’è l’aggiornamento continuo e la frequenza di corsi specifici, come quelli sul soccorso pediatrico per chi tratterà le urgenze nei bambini, per cui sono previste attenzioni particolari come il trattamento del dolore pediatrico.
Sono queste le condizioni per ufficializzare anche modelli fino a oggi solo sperimentati a livello locale, come il toscano “see and treat”, pensato per le urgenze minori: l’infermiere esperto valuta, in autonomia, l’appropriatezza dell’accesso e avvia tutte le procedure previste dai protocolli di presa in carico, fino alle dimissioni.

• PDFL’ultima bozza delle linee guida sul triage intraospedaliero

Il Pronto Soccorso: un punto di vista strategico nell’osservazione della popolazione “fragile”

Premessa

I profondi cambiamenti socio-culturali intervenuti in Italia negli ultimi anni, legati alle trasformazioni demografiche ed epidemiologiche del paese, hanno portato ad un progressivo aumento delle condizioni di fragilità nella popolazione e ad una inevitabile crescita di richiesta assistenziale non più legata esclusivamente all’aspetto medico (Fragilità medica) ma orientata all’aspetto sociale dei bisogni (Fragilità sociale) con un rimodellamento del sistema dell’offerta da cure sanitarie ospedaliere di tipo acuto e intensivo a cure territoriali sociosanitarie di natura cronica e continuativa.

Cambiamenti socio-culturali

La ridotta natalità associata all’allungamento della vita media ha portato ad un progressivo invecchiamento della popolazione: al 1 gennaio 2009 il rapporto tra ultra sessantacinquenni e giovani era 143 che significa che in Italia gli anziani sono ca. il 43% più dei giovani con trend in aumento. Entro il 2050 nell’UE il numero delle persone oltre i 65 anni di età crescerà del 70% e quello degli ultra ottantenni del 170%(1). Le conseguenza di questo rimodellamento sociale sono facilmente intuibili: la popolazione anziana muore di meno ma va incontro a malattie cronico degenerative che comportano una limitazione alla autosufficienza individuale e richiedono assistenza costante con un alto indice di dipendenza (Tabella 1), una assistenza che fino a qualche anno fa era sostenuta dai giovani della famiglia, oggi sempre meno presenti e soprattutto dalle donne che ormai da tempo hanno raggiunto

Anno % di soggetti anziani (>64) Indice di vecchiaia Indice di dipendenza

2006 19,9 141,0 30,1

2010 20,5 146,4 31,3

2015 22,0 159,4 34,2

2020 23,2 176,0 36,4

2025 24,7 197,6 39,2

2030 27,0 222,1 44,4

Fonte: ISTAT, sito web, ultima consultazione novembre 2015
Tabella 1. Proiezioni delle dinamiche demografiche Italiane Anno 2006-2030.Italian Journal of Emergency Medicine - Marzo 2016
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una maggiore emancipazione, lavorano, hanno una vita propria, non sono più parte integrante della famiglia
allargata e non possono più badare agli anziani.
Quanto detto per la popolazione anziana vale anche per i soggetti affetti da vari gradi e tipi di disabilità medica e sociale non necessariamente appartenenti alla classe degli ultra sessantacinquenni come ad esempio i soggetti psichiatrici e/o alcolisti, i tossicodipendenti, la popolazione nomade e migrante, gli extracomunitari.
Concetto di integrazione sociosanitaria

È evidente come simili trasformazioni dell’assetto demografico comportino una serie di crescenti richieste da parte della popolazione di una adeguata assistenza sanitaria e sociale ed un dovere da parte dello stato di garantire una risposta integrata sociosanitaria ai bisogni dei cittadini. Tentando di dare una definizione il più possibile completa, si può immaginare l’integrazione sociosanitaria come “il coordinamento tra interventi di natura sanitaria ed interventi di natura sociale, a fronte di bisogni di salute molteplici e complessi, sulla base di progetti assistenziali personalizzati. Il raccordo tra politiche sociali e politiche sanitarie consente di dare risposte unitarie all’interno di percorsi assistenziali integrati, con il coinvolgimento e la valorizzazione di tutte le competenze e le risorse istituzionali e non presenti sul territorio” (2). In altre parole vi sono diverse situazioni in cui la capacità di raccordare interventi di natura sanitaria con interventi di natura sociale rafforza l’efficacia di entrambi. Nel linguaggio anglosassone il termine “cura” viene espresso in due differenti accezioni a seconda che si voglia indicare la cura sanitaria o quella sociale. Nel primo caso si usa il vocabolo curing che significa “curare con l’intenzione di guarire” in senso strettamente medico-sanitario; nel secondo caso si utilizza invece il termine caring che ha una valenza squisitamente sociale nel senso di “prendersi a cuore qualcuno” migliorandone la qualità della vita indipendentemente dalla patologia (3). È dal giusto equilibrio tra caring e curing che si realizza la vera integrazione sociosanitaria.

Obiettivo del lavoro

Questo lavoro si propone di analizzare, attraverso un punto di vista strategico (il Pronto Soccorso dell’Ospedale di Viterbo) le necessità e le richieste della popolazione “fragile” e di metterle in rapporto alle risposte territoriali che la rete offre, valutando gli equilibri di domanda e offerta presenti e analizzando le criticità, i punti di forza e i punti di debolezza del sistema. Il Pronto soccorso dell’Ospedale “Belcolle” di Viterbo, come tutti i Pronto Soccorso distribuiti sul territorio nazionale, rappresenta per ovvi motivi un punto di osservazione esclusivo capace di individuare le caratteristiche, le richieste e le esigenze della popolazione. Rappresentando il primo punto di riferimento tra cittadinanza e sistema sanitario è per sua squisita natura l’interfaccia principale inserita tra i cittadini e le istituzioni.

Popolazione e metodi
Raccolta dei dati
L’ospedale “Belcolle” è inserito nel III distretto della provincia di Viterbo che comprende 8 comuni per un totale di 92915 abitanti; questa popolazione divisa per fasce di età vede il 67% rappresentato da cittadini di età compresa tra i 15 e 64 anni, il 20% sono ultra 65enni e il 13% vanno da 0 a 14 anni. L’ospedale raccoglie inoltre pazienti provenienti dagli altri distretti territoriali come punto di riferimento per patologie complesse non gestibili dai nosocomi periferici secondo l’organizzazione “hub & spoke”. Ricordiamo che l’ hub & spoke dei servizi sanitari è un modello organizzativo caratterizzato dalla concentrazione dell’assistenza a elevata complessità in centri di eccellenza (centri hub) supportati da una rete di servizi (centri spoke) cui compete la selezione dei pazienti e il loro invio a centri di riferimento quando una determinata soglia di gravità clinico-assistenziale viene superata.
La popolazione oggetto dello studio comprende i pazienti che si sono presentati al Pronto Soccorso dell’ospedale Belcolle di Viterbo nel corso dell’anno 2015: il campione utilizzato è rappresentato dai cittadini che vi hanno afferito dal 1 gennaio 2015 al 31 dicembre 2015 in maniera consecutiva (Tabella 2). La raccolta dei dati è stata effettuata ed elaborata attraverso il sistema informatico GIPSE (Gestione Informazioni Pronto Soccorso ed Emergenza).
Attraverso il GIPSE, con l’utilizzo di filtri specifici, è stato selezionata la popolazione oggetto dello studio: ne sono state analizzate le modalità e il codice di accesso in Pronto Soccorso, la richiesta di assistenza, il tipo di patologia riferita, le prestazioni erogate, la diagnosi finale e l’ esito. La sottopopolazione in esame è stata ottenuto selezionando dalla somma dei codici verdi + codici bianchi (29595 pazienti) i pazienti che presentavano caratteristiche peculiari di individui fragili (vedi premessa) che sono ricorsi al Dipartimento di emergenza in maniera impropria. Italian Journal of Emergency Medicine - Marzo 2016 Special Articles 23
I codici gialli e rossi non sono stati analizzati in quanto raccolgono per definizione condizioni di urgenza o emergenza e quindi di sicura appropriatezza per il Pronto Soccorso. Per ovviare alle evidenti difficoltà di selezione legate al giudizio soggettivo dell’operatore sanitario che aveva effettuato il Triage (infermiere professionale) o che aveva visitato il paziente (medico del dipartimento di emergenza), si sono cercati dei criteri oggettivi di valutazione clinica che permettessero di standardizzare la scelta dei pazienti senza incorrere in errori legati all’arbitrarietà del giudizio; dopo un’ attenta revisione delle letteratura si è scelto di utilizzare il Protocollo PRUO.
Il PRUO (Protocollo per la revisione dell’uso dell’ospedale) fa parte di un progetto ministeriale del 2002 sulla “Concettualizzazione, sviluppo e valutazione di strumenti di osservazione ed intervento che aumentino l’utilizzo appropriato dell’ospedale per acuti”. Il PRUO consente di formulare giudizi tramite criteri espliciti, obiettivi, verificabili, riproducibili, cosa che non è possibile ottenere dal giudizio dei clinici, per sua natura formulato secondo criteri impliciti, soggettivi e/o variabili, non codificati e non facilmente codificabili, che si autolegittimano. I criteri
PRUO (Tabella 3), sono ritenuti oggettivi ed accettati universalmente dalla comunità scientifica (4).
Codice triage N° pazienti %
Codici bianchi 877 1,92
Codici verdi 28718 63,13
Codici gialli 14163 31,13
Codici rossi 1728 3,79
TOTALE 45486 100
Tabella 2. Prestazioni di Pronto Soccorso nell’anno 2009 presso l’Ospedale Belcolle di Viterbo.
Frequenza cardiaca < 50 o > 140 (a riposo)
Pressione arteriosa sistolica < 90 o > 200 mm Hg o diastolica < 60 o > 120 mm Hg
Temperatura ascellare > 38°C per 5 gg compreso il giorno di ammissione in ospedale
Atti respiratori a riposo > 20/min
Sanguinamento in atto (o nelle ultime 48h)
Squilibrio idroelettrolitico, acido-base, metabolico o minerale (laboratorio e/o clinica)
Sospetto o certezza di ischemia miocardica acuta
Problemi neurologici acuti e/o rapidamente progressivi
Perdita o calo improvviso della vista o dell’udito
Perdita acuta della capacità di muovere una parte del corpo
Fonte: Modificata da rif. bibliografico 4
Tabella 3. Criteri PRUO che giustificano il ricorso al dipartimento di emergenza.
Una volta selezionata la sottopopolazione di pazienti ad elevata richiesta socio-assistenziale (popolazione fragile) ma che in base ai criteri PRUO non presentava necessità di assistenza medica urgente (9852 pazienti che corrisponde al 33,36% dei codici verdi + bianchi) ne sono state analizzate le caratteristiche clinico/sociali suddidividendola ulteriormente in categorie in base a caratteristiche peculiari (Tabella 4). Come era facile supporre, la maggior parte dei pazienti fragili è rappresentata da soggetti anziani ultra sessantacinquenni affetti da patologie cronico-degenerative. Di questi una buona percentuale vive da sola oppure è accudita da badanti, altri sono assistiti da famigliari più giovani che però molto spesso non riescono a gestire la cronicità del proprio congiunto.
In numero decisamente minore seguono i soggetti senza fissa dimora, gli alcolisti, i tossicodipendenti, i pazienti psichiatrici e i pazienti oncologici terminali.Italian Journal of Emergency Medicine - Marzo 2016
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Analisi delle motivazioni di accesso al PS
Per cercare di capire le necessità e dare una risposta adeguata ai pazienti che si sono presentati in maniera impropria al dipartimento di emergenza, sono state effettuate delle interviste chiedendo quali erano state le motivazioni che li avevano indotti a recarsi al pronto soccorso piuttosto che dal medico di famiglia o ai servizi territoriali. Ove il paziente non era in grado di dare una risposta esauriente, venivano raccolte le risposte degli famigliari o degli accompagnatori. Nella maggior parte dei casi le motivazioni venivano ricondotte ad un mancato rapporto con il medico di base , una alta percentuale riteneva di poter essere assistita in maniera adeguata soltanto in ospedale, altri non erano a conoscenza dell’esistenza di strutture territoriali, altri ancora, pur essendo nelle liste di attesa per l’esecuzione di esami diagnostici o ricoveri presso case di cura, ritenevano di non poter attendere oltre la chiamata (Tabella 5).
Tipologia Numero Percentuale
Pazienti geriatrici
- Bronchitici cronici
- Cardiopatici
- Ipertesi
- Diabetici
- Post-acuzie
- Demenza senile
8195 83,00%
Paz. senza fissa dimora + migranti 780 7,90%
Alcolisti + Psichiatrici + Tossicodipendenti 483 4,90%
Oncologici terminali 394 4,00%
Totale 9852 100,00%
Tabella 4. Categorie della popolazione “fragile”.
Motivo Percentuale
Mancato rapporto con il curante
- Non cercato il curante
- Non ha curante (extra comunitari)
- Non soddisfatto della diagnosi del curante
- Curante non reperibile
- Inviati dal curante
61,20%
Errata percezione del proprio problema di salute 13,20%
Mancata conoscenza delle strutture territoriali 9,80%
Liste di attesa troppo lunghe 5,60%
Mancanza di fiducia delle strutture territoriali 5,70%
Altro 4,50%
Tabella 5. Motivazioni della mancata fruizione dei servizi territoriali e della medicina di base.
L’offerta territoriale
Dopo aver valutato le caratteristiche della popolazione in esame e le esigenze cliniche e sociali della sottopopolazione fragile, lo studio osservazionale si è spostato sulla rete territoriale andando a considerare come (e se) l’organizzazione del territorio rispondesse alle necessità della popolazione di riferimento; in particolar modo si Italian Journal of Emergency Medicine - Marzo 2016
Special Articles 25
è focalizzata l’attenzione su tutti quei servizi ad elevato impatto socio-assistenziale che dovrebbero fornire una valida alternativa alle strutture ospedaliere. Dalla consultazione dell’Atto Aziendale (5), della Carta dei Servizi della Azienda Unità Sanitaria Locale di Viterbo e dalla consultazione on line dei siti aziendali (6) sono state esaminate tutte le strutture territoriali e le cliniche convenzionate distribuite nel III distretto con una attenzione specifica a quelle con caratteristiche squisitamente socio-sanitarie.
Si è confrontata poi l’esigenza dei cittadini con la risposta territoriale valutando la congruità della stessa, cercando di capire le motivazioni che spingono l’utenza a preferire le strutture ospedaliere a quelle del distretto analizzando i punti di forza e i punti di debolezza della rete territoriale.
Analisi dei dati
Punti di forza e punti di debolezza del sistema
Dopo una attenta valutazione dei dati e una analisi dei rapporti esistenti tra domanda della popolazione e risposta sanitaria territoriale possiamo concludere che nel III distretto, oggetto del nostro studio, le strutture socio-assistenziali sono presenti e sono in grado di dare risposte qualitativamente valide per tutti i gradi e le tipologie di fragilità sociale e medica. Soprattutto la rete psichiatrica si distingue per organizzazione, risposta e qualità delle cure. Il servizio alcologico territoriale rappresenta un vanto per la sanità viterbese in quanto è una delle poche strutture regionali di questo tipo presenti nel Lazio. Gli istituti privati convenzionati sono ben integrati nella rete e coprono tutte le necessità contingenti dalla riabilitazione, alla lungodegenza, alla post-acuzie alla assistenza oncologica ma presentano il grosso limite delle lunghe liste di attesa dovuto alla sproporzione tra la popolazione del distretto (oltre 90.000 abitanti) e i posti letto disponibili.
I punti di maggiore debolezza del sistema sono legati soprattutto alla mancanza di integrazione territoriale dei
medici di base, che molto spesso non conoscono i servizi presenti sul territorio e i percorsi assistenziali della rete e demandano alle strutture ospedaliere molte delle attività che potrebbero essere gestite altrove. Questa abitudine genera la mancanza di fiducia dei pazienti nei confronti del proprio medico di famiglia e delle attività extraospedaliere.
D’altro canto le strutture territoriali, pur presenti in buona quantità, non sono né conosciute dalla popolazione
né promosse dalla ASL, il personale che le gestisce non è formato a sostenere le richieste della popolazione
fragile e comunica poco e male con il resto del sistema sanitario. La gestione è spesso affidata alla buona volontà dei singoli operatori che non avendo un modello centrale standardizzato di riferimento, svolgono le loro attività confidando esclusivamente sugli stretti rapporti interpersonali instauratisi con il tempo e l’abitudine con gli altri attori del sistema. La mancanza di continuità assistenziale è un altro punto critico del sistema: i pazienti, nel loro percorso diagnostico-terapeutico, sono gestiti in maniera frammentaria e seguiti da operatori diversi in tempi e modi diversi e questo genera in loro frustrazione perché non riescono ad instaurare un rapporto di fiducia con i sanitari che dovrebbero occuparsi dei propri bisogni. In fine, le maggiori difficoltà della lenta affermazione della sanità territoriale decentrata rispetto alle strutture ospedaliere sono legate alla mancanza di cultura popolare su un tipo di sanità alternativa: i pazienti ritengono di essere curati in maniera efficiente solo in costanza di un ricovero ospedaliero pensando di non ricevere risposte adeguate dalla rete territoriale.
Per tutti questi motivi i modelli di sanità territoriale stentano a partire e i finanziamenti insufficienti legati alla riduzione della spesa pubblica, al piano di rientro regionale(8), alla mancata ridistribuzione dei fondi sul sistema sociale non fanno altro che aggravare la situazione rallentando ulteriormente il processo di trasformazione della sanità laziale.
Proposte di miglioramento
Analizzati i punti critici del sistema e valutati i rapporti di domanda e offerta è opportuno proporre delle possibili soluzioni alle criticità osservate.
Sicuramente l’attenzione maggiore va focalizzata sui medici di famiglia che dovrebbero diventare i veri coordinatori delle attività extraospedaliere. È necessario che queste figure professionali siano inserite in maniera preponderante nella rete sanitaria divenendo essi stessi nodi della rete. Attraverso un percorso formativo adeguato, protocolli condivisi e strumenti tecnici appropriati il medico di base deve essere in grado di svolgere con maggiore autonomia il proprio lavoro così da favorire quell’opera di coordinamento e promozione tra i propri assistiti e le strutture territoriali. Con il coinvolgimento dei medici di base sarebbe più semplice e meno dispendioso favorire Italian Journal of Emergency Medicine - Marzo 2016 26 Special Articles l’informazione e la promozione delle attività extraospedaliere che a tutt’oggi sono ancora poco note alla gran parte della popolazione. Ad una migliore informazione deve però corrispondere una maggiore competenza degli operatori che andrebbe acquisita attraverso corsi di formazione che permettano loro di offrire maggiori e migliori risposte ad una utenza socialmente disagiata.
Va sicuramente scoraggiato il ricorso alle strutture ospedaliere e al Pronto Soccorso quando non sussistano patologie acute in atto evitando di offrire agli utenti servizi impropri e promuovendo il ricorso alle strutture ambulatoriali e territoriali informando e fornendo indicazioni precise sui percorsi alternativi. Allo stesso modo vanno evitati i ricoveri impropri usufruendo degli istituti convenzionati e favorendo i flussi diretti dal PS al territorio senza intermezzi burocratici.
È fondamentale formulare dei protocolli di riferimento condivisi e conosciuti da tutta la rete territoriale in modo da non basare il sistema sui soli rapporti interpersonali tra gli attori ma su linee guida prestabilite, universalmente valide ed indipendenti dai singoli operatori.
In fine bisognerebbe fare in modo di centralizzare i flussi informativi favorendo la comunicazione tra gli attori
della rete (ad esempio attraverso la gestione informatica della medicina del territorio) così da evitare un servizio frammentario e discontinuo.
Discussione
Le evidenze che emergono dalla nostra analisi possono essere riassunte attraverso le seguenti considerazioni: Il triage del Pronto Soccorso di Viterbo tende ad attribuire il codice bianco o verde ad oltre il 70% dei pazienti che si presentano in ospedale con richiesta di assistenza urgente dimostrando che la maggior parte dei cittadini non presenta reali necessità mediche con carattere di emergenza/urgenza, di questi oltre il 30% è rappresentato da quella che abbiamo definito popolazione fragile ad elevata richiesta di assistenza socio-sanitaria. Questa è una chiara evidenza della mancanza o della mancata conoscenza di filtri territoriali che costringe l’ospedale ed in primis il DEA a gestire accessi non urgenti e quindi “impropri”. La tendenza a ricorrere impropriamente al Pronto Soccorso è maggiore per gli ultra sessantacinquenni e decresce con l’età confermando la richiesta di aiuto non soddisfatta altrove. I servizi di emergenza rappresentano una soluzione inevitabile per chi, a causa di sfavorevoli caratteristiche socio-culturali-anagrafiche, non ha altre porte di accesso e, anche necessitando di cure non particolarmente urgenti decide di rivolgersi al Pronto Soccorso (8). Tra le cause di ricorso improprio al Pronto Soccorso, oltre alle già citate trasformazioni del contesto socio-demografico, va senz’altro considerato il desiderio dell’utenza di ottenere in tempi brevi una attenzione ai propri bisogni “percepiti” come urgenti e la consapevolezza di trovare comunque una risposta qualificata mediata anche da tecnologie all’avanguardia (9). Infine, analizzando le motivazioni di accesso al dipartimento di emergenza, si evince che il problema non riguarda soltanto il paziente socialmente disagiato ma coinvolge anche i famigliari e i medici di medicina generale o i medici di continuità assistenziale. È chiaro che tale tendenza andrebbe scoraggiata infatti una gestione rapida ed efficace dei pazienti ad elevata richiesta socio-sanitaria non controbilanciata da un contestuale intervento a livello del territorio, rischia di innescare una maggiore domanda di prestazioni inappropriate di Pronto Soccorso e finisce per convogliare sempre di più l’utenza verso le strutture ospedaliere a scapito dell’assistenza di base e territoriale (10). Una risposta adeguata delle reti territoriali favorirebbe l’integrazione socio-assistenziale della popolazione
fragile, eviterebbe gli accessi impropri in Pronto Soccorso e gli eventuali ricoveri impropri lasciando posti letto liberi per gli acuti, eviterebbe il sovraffollamento dei Dipartimenti di emergenza, ridurrebbe il disagio sociale dei pazienti e delle loro famiglie, renderebbe il territorio un punto di riferimento per la popolazione fragile, eviterebbe o quanto meno, ritarderebbe l’ acuzie della patologia cronica, e consentirebbe un notevole risparmio di soldi pubblici. È chiaro che per attuare tutti questi cambiamenti c’è bisogno soprattutto di investimenti economici che possano rendere possibile la crescita e l’affermazione della medicina e dell’assistenza sociale del territorio quindi il primo passo verso il cambiamento deve venire da una ridistribuzione delle risorse destinate al welfare con una maggiore attenzione all’ambito socio-assistenziale dei bisogni.