Lo stroke è un accidente cerebrovascolare
tempo-dipendente, che deve essere trattato entro un determinato limite
di tempo per evitare danni irreparabili. Il percorso stroke nasce
proprio per l'attivazione tempestiva del trattamento di questa patologia
in base a sintomatologia, limiti di età e tempo di insorgenza dei
sintomi specifici.
Stroke ischemico, conoscere e riconoscere una patologia tempo-dipendente
Lo stroke è una patologia tempo-dipendente
Lo strokeischemico (o ictus cerebrale)
è un accidente vascolare che si verifica quando in una parte del
cervello vi è bassa perfusione ematica che causa morte cellulare.
Comunemente questa ridotta perfusione è dovuta alla formazione di un trombo che
occlude un’arteria cerebrale, impedendo che il sangue raggiunga i vari
distretti. Gli esiti dello stroke ischemico variano a seconda della zona
colpita e, in particolare, dall’estensione della zona cerebrale
ischemica.
Si distingue dallo stroke ischemico lo strokeemorragico, chiamato comunemente emorragia cerebrale, che può comportare una sintomatologia simile, esiti analoghi, ma il trattamento in fase acuta è completamente diverso.
Se infatti nello stroke emorragico si interviene comunemente per via
chirurgica, quello ischemico, se risponde a determinati parametri, viene
trattato farmacologicamente.
Lo stroke, come l’infarto del miocardio, è una patologia tempo–dipendente:
questo significa non solo che col passare del tempo peggiora
progressivamente la sintomatologia, ma anche che aumenta il rischio di
mortalità.
Nel caso specifico dello stroke ischemico, passate le prime ore della
fase acuta, non è nemmeno più possibile intervenire farmacologicamente.
Essendo l’ictus causato dalla formazione di un trombo, è ovvio che,
per permettere la ripresa della perfusione, sia necessario “rimuovere”
il trombo. Questo viene fatto in rarissimi casi e solo in centri
specializzati, per via chirurgica.
Più di frequente si agisce con un farmaco trombolitico, disponibile ormai nella maggior parte degli ospedali.
Questo limite di tempo deriva dai risultati che si trovano in
letteratura, i quali dimostrano come, all’aumentare delle ore
dall’insorgenza dei sintomi, gli effetti del farmaco tendano
progressivamente a ridursi o a non esserci affatto. Nonostante questa
tempistica sia rispettata nella maggior parte delle realtà italiane, è
importante conoscere sempre la propria procedura aziendale e rispettare i
tempi lì definiti.
Il percorso stroke: compiti e responsabilità infermieristiche
Con l’ambulanza del 118, che potrebbe aver già assegnato il codice giallo o rosso stroke
Con mezzi propri, solo o accompagnato.
L’infermiere di triage deve immediatamente effettuare un esame neurologico del paziente ed eseguire la Scala di Cincinnati, che conferma o meno il sospetto di ictus. Questa scala valuta 3 elementi:
Paresi facciale: si chiede al paziente di sorridere o mostrare i denti. Si valuta se i due emivolti sono simmetrici.
Deficit motorio degli arti superiori: si chiede al paziente
di tirare su entrambe le braccia e mantenerle davanti a sé per 10
secondi ad occhi chiusi. Si valuta se i due arti si muovono nello stesso
modo o se uno o l’altro tende a scendere o cadere.
Anomalie del linguaggio: si chiede al paziente di ripetere
una frase. Si valuta se il linguaggio è fluido oppure se è afasico o
l’eloquio è impastato o non comprensibile.
È sufficiente che uno di questi elementi sia positivo per assegnare al paziente il codice giallo o rosso stroke.
L’infermiere di triage dovrà anche valutare il tempo intercorso dall’insorgenza della sintomatologia ed infine l’età del paziente. La letteratura raccomanda il trattamento trombolitico ai pazienti tra i 18 e gli 80 anni.
L’infermiere allerta il medico di pronto soccorso, che prenderà
immediatamente in carico il paziente. Mentre il medico valuterà lo stato
neurologico e i criteri di inclusione ed esclusione specifici per la
trombolisi, l’infermiere deve:
I prelievi devono essere inviati tempestivamente al laboratorio
analisi e lo stesso tecnico di laboratorio deve essere avvisato
dell’urgenza non differibile dei prelievi.
Il paziente deve poi essere accompagnato ad eseguire una TAC cerebrale con mezzo di contrasto (MDC) per confermare o meno lo stroke.
Comunemente viene attivato anche il medico neurologo che, insieme al
medico di Pronto soccorso, si confronta sulla necessità del trattamento.
Se vi è conferma di stroke ischemico, il medico deve informare il
paziente della possibilità di trattamento, spiegando accuratamente le
potenzialità del farmaco, ma evidenziando anche gli eventuali effetti
collaterali ad esso correlati.
Se il paziente dà il consenso, deve essere immediatamente trasferito
nel reparto di degenza preposto o nella stroke unit - se presente - per
essere sottoposto all’infusione di farmaco trombolitico.
In U.O. l’infermiere deve immediatamente:
Monitorare il paziente (PA, FC, FR, TC, SPO2)
Controllare il funzionamento degli accessi venosi periferici
Il dosaggio di trombolitico varia a seconda del peso del paziente;
per questo motivo l’infermiere, insieme al medico, prepara la dose
corretta. Il 10% del farmaco deve essere somministrato in bolo in un minuto, il restante 90% in 1 ora (60 minuti) sempre in pompa siringa.
Al termine dell’infusione, l’infermiere effettua un lavaggio della
via venosa con soluzione fisiologica in modo che venga somministrato
tutto il farmaco.
Durante tutto il trattamento l’infermiere è responsabile del
monitoraggio dei parametri vitali e, insieme al medico, dei segni e
sintomi del paziente.
Il medico deve invece, prima del trattamento e ogni 15 minuti durante il trattamento, effettuare la scala di NIHSS che valuta in maniera dettagliata lo stato neurologico.
L’infermiere, che valuta segni e sintomi costantemente, deve in
particolar modo far attenzione ad eventuali sanguinamenti: epistassi,
otorragia, ematuria, perché il farmaco ha un alto potere scoagulante.
Altri sintomi che potrebbero comparire sono: cefalea, ipertensione,
nausea e vomito, peggioramento neurologico. Potrebbe essere necessario
anche interrompere il trattamento se la sintomatologia è estremamente
grave.
Al termine del trattamento, nelle ore successive il paziente deve
essere continuamente monitorato dal punto di vista emodinamico e
neurologico.
nfermiere flussista, anzi no, di processo. Un
professionista esperto che prende in carico i pazienti in PS in modo
globale e competente. Gestisce il percorso dal triage alle sale di
attesa estendendo il suo intervento fino alle aree di cura.
Infermiere di processo, l'esperienza bolognese
Non poco tempo fa sui social ci sono state alcune riflessioni dopo che un quotidiano è uscito con il titolo “Bologna. Pronto Soccorso Ospedale maggiore Arriva l’infermiere flussista”
alla luce di alcune dichiarazione del Direttore Sanitario del Maggiore
Andrea Longanesi, creando in alcuni domande sulla funzione e lo
specifico ruolo di questo professionista.
Da alcuni anni presso il Pronto Soccorso generale del Policlinico S.
Orsola-Malpighi di Bologna alcuni infermieri hanno sperimentato, in
accordo con la Direzione Aziendale e lo staff infermieristico, alcune
modalità operative al fine di favorire il “flusso” e il processo di
gestione dei pazienti afferenti al pronto soccorso.
Questa particolare figura infermieristica, secondo anche alcuni
obiettivi stabiliti di concerto con la direzione sanitaria, è un esperto
in grado di orientare e dirigere il flusso dei pazienti, ma soprattutto
nel prendere in carico la complessità assistenziale in tutto il
percorso del paziente dall’ingresso, all’attesa fino alla dimissione
garantendo un monitoraggio e un controllo competente e specifico. Gianni Vitale e Sauro Canovi sono infermieri esperti ed hanno partecipato al X° congresso nazionale SIMEU a Napoli dove hanno esposto una relazione sulle competenze avanzate degli infermieri di processo in pronto soccorso. A loro abbiamo chiesto chiarimenti. Di cosa vi occupate e qual è lo specifico ruolo dell’infermiere “flussista”?
Innanzitutto ritengo fondamentale, prima di specificarne il ruolo,
ribadire la definizione di questo Infermiere da molti, ed in altre
realtà chiamato flussista. Nel PS OSO dal 6 aprile 2013 opera, secondo
disposizioni del Direttore dell’Unità Operativa, una figura
infermieristica innovativa definita infermiere di processo e non
flussista. Riteniamo importante questa precisazione, perché non si
tratta né di un dirigente del traffico né, tantomeno, di un controllore.
Dovendo definire l’Infermiere di Processo direi che è una sorta di
“torre di controllo” che, agendo dal triage alle sale di attesa, estende
il sue intervento fino alle aree di cura. Ciò gli consente di assegnare
i pazienti a quell’area di trattamento che, per intensità di cure,
risulta più appropriata alle loro condizioni cliniche, in base alla
situazione interna del PS.
È un infermiere che mantenendo un feedback continuo con le aree di
assistenza assegna il paziente a quell’équipe che è in grado di farsi
carico della persona, coi suoi problemi, in quel determinato momento.
Con gli obiettivi di intercettare i casi urgenti e di individuare gli
outlier, per governare in sicurezza l’attesa. Qual è stato il vostro iter formativo?
Come lei affermava, innanzitutto si tratta di un Infermiere Esperto. Questo Infermiere possiede un master in coordinamento infermieristico e segue il protocollo prestabilito dal dirigente del servizio. Coniuga competenze e capacità per poi trasformarle in un’attività. Ma ciò che conta è la condivisione del “modus agendi” con tutti i protagonisti coinvolti nell’assistenza.
Per quanto riguarda la formazione “avuta” diciamo che si è formata
sul campo. Abbiamo sempre cercato di coniugare le nostre competenze di
Infermiere Esperto e master in coordinamento con le risultanze di un
altro requisito fondamentale che questa figura infermieristica deve
possedere e da cui non può prescindere: la capacità di mettersi in gioco,
che tradotta in parole povere, significa: ascoltare e tenere in
considerazione le esigenze di tutti gli attori, a partire dai pazienti
ed i loro caregiver, i colleghi, considerare le preziose informazioni e suggerimenti degli OSS senza prescindere dalle fondamentali osservazioni e richieste dei medici.
Ora, data l’esperienza vissuta noi “battistrada”, saremmo certamente
in grado di seguire quella formazione a cui non siamo mai riusciti a
dedicarci perché, causa carenza di risorse, siamo sempre stati dedicati e
immersi nell’attività quotidiana. Ci sono studi e/o ricerche su ruolo e modalità organizzative specifiche di questa funzione?
Anche in questo caso una premessa è fondamentale. Nel 2010 il nostro
PS subì importanti cambiamenti strutturali e concettuali. Il Pronto
Soccorso venne rinnovato e suddiviso per diversità di aree di
trattamento (maggiore e minore intensità).
Questi cambiamenti concettuali e strutturali evidenziarono numerose
criticità per cui nel 2011 ci pervenne la richiesta della direzione di
effettuare un’analisi sistemica al fine di introdurre un nuovo modello
organizzativo.
Tutto il personale, a partire dagli OSS, partecipò con entusiasmo ad
un’analisi organizzativa che poi avrebbe portato all’approvazione di un
progetto di miglioramento che prevedeva l’introduzione di una figura
infermieristica innovativa: l’Infermiere di Processo. Fatta questa
premessa, dovuta ma necessaria per evidenziare la partecipazione di
tutto il gruppo dei professionisti partecipanti all’assistenza nel PS,
le dico che esistono studi e lavori sul ruolo e modalità organizzative
specifiche di questa funzione che sono stati presentati e depositati al
SIMEU 2016. Come avete reagito a certi colleghi che vi hanno paragonato a dei “vigili”?
Sinceramente crediamo che coloro che ci hanno paragonato a dei vigili
non siano a conoscenza del nostro “modus agendi”. Ma ciò che
soprattutto ci ferisce è che certe asserzioni possano favorire nel
“laico” l’insorgenza di domande inquietanti e fuorvianti sulla funzione e
sullo specifico ruolo di questo professionista.
Per cui, senza nulla togliere agli “agenti di un corpo speciale di
guardia municipale che hanno il compito di regolare il traffico urbano e
di vigilare sulla corretta applicazione delle norme comunali“ e che
hanno come strumenti libretto, multe e fischietto, diciamo che l’Infermiere
di Processo agisce secondo un modello concettuale che considera lo
stato di salute della persona e la sua criticità clinica. Che ne
considera la complessità assistenziale e che si avvale di strumenti
quali le tabelle della “criticità clinica” e “capacità di collaborazione
della persona stessa”. Come controllate la sicurezza e come regolate il flusso?
Per quanto riguarda il controllo dell’attesa noi Infermieri di Processo garantiamo e promuoviamo la rivalutazione,
perché la reputiamo un momento basilare per governare in sicurezza
l’attesa. Crediamo sia un momento fondamentale cui attribuiamo un valore
aggiunto di “utilizzo attivo dei tempi di attesa”, perché consente di
rassicurare il paziente che attende la visita medica, fondamentale è il
contributo degli OSS che in questa fase trasmettono alle persone la
percezione di una presa in carico continuativa.
Per quanto riguarda la regolazione del flusso, come già detto
precedentemente, agiamo secondo un modello concettuale e strumenti che
ci permettono, nell’ambito di ogni categoria di codice colore, di andare
oltre l’ordine cronologico di arrivo in PS. Superare l’ordine cronologico di arrivo?
Ogni paziente, dopo essere stato classificato con un codice colore
dal triagista, viene distinto da noi secondo gli strumenti descritti
precedentemente: le tabelle della “criticità clinica” , “capacità di
collaborazione della persona stessa”, “la fragilita” e la “tempo
dipendenza”. È in base a questa analisi che, pur restando nella
categoria di codice colore pertinente, si ottengono ulteriori priorità. Questo significa che, ad esempio, i codici verdi non sono tutti uguali?
Certamente sì. Vede in PS, ci sono dei “motivi di arrivo” che
risultano vincolanti nell’assegnazione del codice colore (ad esempio un
dolore toracico e addominale non possono mai essere verdi). L’infermiere
di processo nell’assegnare i pazienti non considera l’ordine
cronologico, perché non tutte le persone sono uguali. Sostituisce la
propria competenza e professionalità alla cronologia o se vogliamo al
caso o più semplicemente all’ordine di arrivo. Vada in una sala di
attesa e osservi (noi valutiamo) le persone in attesa giunte per lo
stesso motivo e cui è stato assegnato lo stesso codice di gravità,
ebbene non ne troverà una uguale all’altra così come osservando un cielo
nuvoloso non troverà una nuvola uguale all’altra. Quindi avete trovato la soluzione all’overcrowding?
Assolutamente no! Questa non è la soluzione a tutti problemi, ma è rivolta ad una corretta presa in carico della persona e dei suoi problemi.
Si sa che il miglioramento (i dati lo dimostrano) non è solo dato dalle
competenze e dall’inserimento di una figura, ma è influenzato dal
contesto e dalle politiche di ogni singola organizzazione e dalle
risorse disponibili.
Crediamo comunque che tutti gli operatori vadano sostenuti e
incoraggiati, coltivati e supportati; anche in questo consiste l’impegno
quotidiano dell’infermiere di processo, con l’obiettivo di mettere al centro dell’assistenza l’uomo,
sia esso paziente o operatore - infermiere o medico - affinché si possa
realizzare il necessario dinamismo organizzativo ed intellettuale che
permette di favorire la crescita professionale di chi, ogni giorno,
opera in pronto soccorso. Un altro obiettivo è la costruzione di un
gruppo che sia fortemente connotato dalla volontà di creare un lavoro di
squadra per realizzare sinergie tra le persone, integrarne le
competenze e ottenere dei risultati che non siano la semplice sommatoria
dei risultati ottenibili dai singoli, ma molto di più.
Focus sullo shock cardiogeno al 50° Convegno CARDIOLOGIA 2016.
Anche quest’anno si è svolto a Milano l’ormai tradizionale Convegno
di Cardiologia organizzato dal De Gasperis Cardio Center dell’Ospedale
Niguarda. Quest’ultima non è stata una edizione qualsiasi: è stato,
infatti, festeggiato il 50° anniversario del Corso in presenza di uno
dei padri fondatori, il professor Fausto Rovelli. Come sempre, il
programma è stato vasto e variegato. Tra le sessioni plenarie, ampio
spazio è stato dedicato allo shock cardiogeno, argomento che coinvolge
direttamente il cardiologo clinico/intensivista, il cardiologo
interventista, l’anestesista ed il cardiochirurgo. Queste sono state,
infatti, le figure intervenute nell’interessante dibattitto. Lo
shock cardiogeno, condizione di severa ipoperfusione tissutale causata
dall’incapacità del cuore a mantenere una adeguata gittata, rappresenta
ancora oggi una condizione ad altissima mortalità ospedaliera
(casistiche la riportano tra il 40 e il 70%). Cardine del trattamento
dello shock è sicuramente la sua diagnosi clinica precoce, il rapido
inquadramento eziologico e, di conseguenza, l’immediata terapia non solo
causale ma anche di supporto. Fondamentale è, inoltre, il monitoraggio
clinico-emodinamico-laboratoristico, come ha elegantemente esposto
Maurizio Bottiroli, rianimatore del servizio di Cardioanestesia
dell’Ospedale Niguarda. Esami obbligatori e di facilissimo impiego, come
l’ECG e l’ecocardiogramma, rappresentano i primi step della diagnosi
eziologica ed indirizzano, quindi, verso la terapia mirata. Tra i
parametri emodinamici, il più semplice e di immediata interpretazione è
sicuramente il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa. Oltre ai
vari parametri laboratoristici in grado di valutare il danno
multiorgano, che rappresenta l’inesorabile cascata dello shock, di
particolare rilevanza appare il monitoraggio dei lattati, espressione
diretta dell’ipoperfusione tissutale. I lattati hanno un ruolo chiave
non solo nella diagnosi e nel monitoraggio del danno del microcircolo ma
rappresentano anche un importante parametro prognostico ed un loro
efficace washout è un indice di risposta alla terapia. Il
trattamento farmacologico dello shock cardiogeno è stato, invece,
presentato da Alice Sacco, cardiologo intensivista della Cardiologia
1-UTIC dell’Ospedale Niguarda. La Collega ha approfondito l’annosa
questione della scelta degli inotropi, vasocostrittori e inodilatatori.
Queste incertezze sono state, inoltre, evidenziate in una recente review
della Cochrane sullo shock cardiogeno in corso di infarto miocardico.
Non esistono robusti dati sull’utilizzo di un inotropo piuttosto che un
altro (dobutamina, dopamina, inibitori delle PDEIII o levosimendan) e
viene solitamente citata la noradrenalina come vasocostrittore di
scelta, come dimostrato anche dalla recenti Linee Guida ESC sullo
scompenso cardiaco (livello di raccomandazione IIb, evidenza B e C) e
confermato sia dalle linee guida austro-tedesche sullo shock secondario
ad infarto miocardico che dalle linee guida americane sullo scompenso
cardiaco. Un grande assente dalle linee guida sembra in realtà
l’adrenalina: farmaco, invece, di scelta nel trattamento dello shock
cardiogeno nell’UTIC dell’ospedale Niguarda. Un gruppo di ricera dello
stesso centro ha portato avanti uno studio pilota che ha mostrato la
validità dell’adrenalina a basso dosaggio nello shock cardiogeno e, per
validare questa teoria, è attualmente in corso uno studio multicentrico
di fase II, l’ALTShock trial (Study of Multistep Pharmacological and Invasive Management for cardiogenic Shock).
L’argomento della rivascolarizzazione precoce in corso di sindrome
coronarica acuta complicata da shock cardiogeno è stato affrontato da
Giuseppe Tarantini, emodinamista dell’Università di Padova. Buona parte
delle evidenze in questo contesto derivano dallo SHOCK trial (Should We Emergently RevascularizeOccluded Coronaries for Cardiogenic Shock)che
ha dimostrato come la rivascolarizzazione in emergenza con
angioplastica o by-pass migliori la sopravvivenza a lungo termine quando
confrontata con la terapia medica intensiva (contropulsazione
aortica/trombolisi). Analisi successive dello stesso studio hanno
dimostrato come, nonostante i pazienti trattati con rivascolarizzazione
chirurgica avessero una più grave patologia coronarica e una maggiore
prevalenza di diabete rispetto a quelli sottoposti a trattamento
percutaneo, la mortalità fosse simile nei due gruppi di trattamento.
Bisogna però ricordare che lo SHOCK trial è uno studio ormai datato e
fuori dalla nostra realtà quotidiana: era quella, infatti, un’epoca in
cui le angioplastiche erano eseguite con solo pallone o con stent
metallici. L’efficacia della contropulsazione aortica nello shock
cardiogeno è stata messa in discussione dal trial IABP-SHOCK II (Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock) che
ha arruolato pazienti con shock cardiogeno dovuto ad infarto miocardico
e li ha randomizzati in due gruppi (contropulsati vs non
contropulsati). La mortalità a 30 giorni non è stata ridotta dall’uso
del contropulsatore aortico per cui, attualmente, l’utilizzo di questo
supporto percutaneo al circolo non è più routinariamente raccomandato ma
rimane un sostegno per il paziente con complicanze meccaniche o come
bridge per la chirurgia. Nel corso degli ultimi anni, invece, è stato
validato l’uso di altri supporti percutanei al circolo in corso di shock
cardiogeno durante infarto miocardico. Come dimostrato nell’USpella registry,
registro americano che ha valutato l’utilizzo dell’Impella 2.5, i
pazienti che vengono supportati prima dell’inizio della procedura di
angioplastica hanno outcome migliori rispetto a quelli in cui
l’assistenza meccanica viene posizionata dopo la rivascolarizzazione.
Ovviamente, step più avanzati di trattametno allo shock refrattario sono
rappresentati da assistenze più complesse come, ad esempio, l’ECMO
(Ossigenazione Extracorporea a Membrana) e i VAD (Dispositivo di
Assistenza Ventricolare). Una applicazione dell’ECMO, non
particolarmente diffusa ma certamente di importante impatto, è
rappresentata dal suo impiego come “bridge” per il trasporto del
paziente in shock dai centri spoke agli hub. Ha approfondito l’argomento
Francesco Formica dell’Ospedale S. Gerardo di Monza che, da anni,
lavora con un vero e proprio ECMO team, prelevando i pazienti nei centri
periferici e trasportandoli in maniera protetta al centro di
riferimento. Il trasferimento del paziente critico verso un centro di
III livello in supporto extracorporeo, non incrementa la mortalità in
maniera significativa (al di là del già alto rischio associato all’ECMO)
e, quando i pazienti sono appropriatamente selezionati, permette una
chance di trattamento avanzato altrimenti impossibile. In conclusione,
lo shock cardiogeno rimane, nonostante i progressi della medicina, una
condizione di estrema emergenza ad elevatissima mortalità, in cui
bisogna intervenire efficacemente e rapidamente perchè, come ci ha
insegnato R. Adams Cowley (pioniere della medicina d’urgenza), “there is
a golden hour between life and death”.
Irene Di Matteo U.O.C. Cardiologia 1 – Emodinamica Cardio Center De Gasperis ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda Milano
Con il termine nursing si intende individuare l’insieme dei concetti teorici e pratici basati sull’assistenza infermieristica di tipo olistico. Tanti sono gli Infermieri che a partire dal XIX secolo si sono dedicati allo studio e alla creazione di Teorie del Nursing per definire il nostro agire professionale, basato sull’interesse verso la globalità dell’essere umano e dei suoi bisogni.
L’Infermiere è il professionista sanitario capace di occuparsi del
proprio paziente su più fronti, in una dimensione prettamente olistica
La natura specifica del nursing consiste nell’assumere come problema centrale della sfera professionale non tanto il “fenomeno malattia”,
quanto le sue conseguenze di tipo fisiologico, psicologico e sociale,
quelle che influiscono sul vivere quotidiano e sull’autonomia della
persona malata che viene presa in considerazione nel suo “tutto”,
secondo una prospettiva olistica.
Uno degli aspetti più interessanti dello sviluppo della scienza
infermieristica è rappresentato dal fiorente nascere di differenti
elaborazioni concettuali che, a partire dalla metà del ventesimo secolo,
si sono tradotte in paradigmi e teorie dell’assistenza, guide del to care infermieristico ed impronta intellettuale per lo svolgimento di ogni prestazione.
A mostrare nella sua ampiezza il campo proprio di cui la disciplina
si occupa, con le relative caratteristiche e i rispettivi confini, è il
cosiddetto metaparadigma dell’infermieristica, la cornice filosofica del sapere professionale.
Il metaparadigma, che etimologicamente significa “oltre il
modello” e racchiude quindi al suo interno tutto ciò che è pertinente
all’infermieristica, è formato da quattro concetti fondamentali:
uomo/assistito;
salute/malattia;
ambiente/contesto sociale;
assistenza infermieristica;
ovvero rappresenta un interesse per la globalità dell’essere umano e dei suoi bisogni,
per il modo in cui la singola persona vive la salute e la malattia, per
quello con il quale si prende cura di sé durante la malattia e per
quello con il quale chiede e riceve assistenza dall’infermiere non
dimenticando mai la continua interazione dell’uomo con l’ambiente in cui
si trova.
Le diverse teorie del nursing si distinguono per le differenti
definizioni e le relazioni che sviluppano intorno e attraverso questi
concetti fondamentali, in base alla gerarchia che assegnano loro.
Universalmente riconosciuta come la madre del nursing moderno grazie alla sua intuizione di applicare il metodo scientifico mediante l’utilizzo della statistica, Florence Nightingale (1820-1910) ha focalizzato la sua teoria sull’ambiente,
inteso come insieme di condizioni e di influenze esterne che agiscono
sulla vita e sullo sviluppo di un organismo, in grado di prevenire,
guarire oppure contribuire all’evolvere della malattia.
L’infermieristica secondo Nightingale prevede un ruolo passivo
per l’assistito che deve riposare e fare meno sforzi possibili, mentre
l’infermiere deve mettere il paziente nella condizione migliore
possibile affinché la natura agisca; secondo Nightingale la malattia è un processo di riparazione che la natura mette in essere nei casi di bisogno e il nursing
deve predisporre un ambiente sano per il paziente, atto a promuovere la
salute e a favorirne il miglioramento (uso adeguato di aria fresca,
luce, calore, pulizia, dieta e tranquillità).
Tutti principi applicabili ancora oggi e una teoria, quella di Nightingale,
che come base teorica per la pratica è tanto valida oggi quanto alla
sua epoca; rappresenta, infatti, le fondamenta per l’evoluzione di tutte
le teorie infermieristiche sorte successivamente.
Una chiara classificazione delle teorie dell’assistenza è quella operata da Afaf Ibrahim Meleis che ha distinto tra:
Fra le teorie correlate ai risultati troviamo quella di Martha E. Rogers
(1914-1994) che, influenzata da studi di antropologia, psicologia,
sociologia, matematica, storia, letteratura, fisica e biologia, ha dato
origine ad una teoria molto ricca e profondamente articolata, ma di
difficile applicazione pratica, mancando di definizioni operative.
Secondo Rogers, comunque, il nursing è una scienza
umanitaria basata sulla compassione e finalizzata a mantenere e favorire
la salute, prevenire la malattia e assistere e riabilitare i malati e i
disabili.
Marjory Gordon
Si fa sempre più spazio il concetto di approccio olistico dell’infermieristica, evidenziato chiaramente dalla teoria di Marjory Gordon secondo cui tutti
gli esseri umani hanno in comune certi modelli funzionali che
contribuiscono alla loro salute, qualità della vita e realizzazione del
potenziale umano. Tali modelli comuni sono il centro di interesse
dell’accertamento infermieristico. La descrizione e la valutazione dei
modelli di salute permette all’infermiere di identificare i modelli che
sono funzionali (punti di forza del cliente) e quelli che sono
disfunzionali (diagnosi infermieristiche).
Con “modello” Gordon intende un insieme di comportamenti, più o
meno consapevoli, che si ripetono nel corso del tempo e che
relazionandosi continuamente fra loro formano l’unicità e la complessità
di ogni singola persona.
I modelli individuati da Gordon sono 11:
percezione-gestione della salute;
nutrizionale-metabolico;
eliminazione;
attività-esercizio fisico;
sonno-riposo;
cognitivo-percettivo;
concetto di sé-percezione di sé;
ruolo-relazione;
sessualità-riproduzione;
coping-tolleranza allo stress;
valori-convinzioni.
Se la salute è intesa come uno stato in cui la persona è
come desidera essere ed è in grado di fare quello che desidera fare,
avendo la libertà e l’autonomia necessarie per partecipare alle cose del
mondo e per occuparsi delle proprie, non è detto che i modelli
risultino sempre disfunzionali in caso di malattia, poiché le relazioni
salute-funzionalità e malattia-disfunzionalità non sono così meccaniche
(basti pensare che il modello percezione-gestione della salute potrebbe
risultare alterato anche solo per via di una scorretta alimentazione e
non esclusivamente per una malattia).
Per questo è necessario tenere in considerazione tutti i modelli per
ogni singolo assistito, considerandoli sempre interconnessi tra loro e
non trascurando nemmeno gli eventi passati.
Fra le teorie correlate all’interazione troviamo quella di Hildegard Peplau, profondamente influenzata dalla sua esperienza in ambiti psichiatrici e pedagogici.
Hildegard Peplau (1909-1999)
Il pensiero teorico di Peplau è fortemente incentrato su un modello psicodinamico e definisce l’assistenza infermieristica come una relazione
interpersonale significativa, ovvero basata sull’esplorazione e sulla
gestione dei significati psicologici di valori, sentimenti e
comportamenti del paziente. Il ruolo dell’infermiere, così, è
soprattutto quello di sostenere il paziente con la relazione
(counseling) al fine di identificarne i bisogni e risolverne i problemi.
La relazione infermiere-paziente ideata da Peplau prevede quattro fasi:
orientamento: l’infermiere, il paziente e, in alcuni casi, i
familiari si incontrano e collaborano per instaurare una relazione
positiva e per fare in modo che la persona non viva con tensione la
percezione del suo bisogno;
identificazione: il paziente si identifica con colui che
potrà aiutarlo attraverso un chiarimento di aspettative e modalità di
comportamento che permette al paziente di raggiungere la consapevolezza
delle proprie chances di ovviare al suo problema;
sviluppo: infermiere e paziente progettano insieme gli
obiettivi da raggiungere e il paziente matura l’idea di essere in grado
di auto-assistersi;
risoluzione: il paziente si affranca gradualmente dall’identificazione con l’infermiere fino allo scioglimento del rapporto terapeutico.
I ruoli che Peplau ha individuato possibili per l’infermiere, all’interno della relazione con l’assistito, sono:
estraneo: utile nelle prime fasi, per accettare il malato senza alcun pregiudizio;
risorsa/sostegno: professionista in grado di rispondere in maniera adeguata ai dubbi del malato;
educatore: l’infermiere conduce il malato a servirsi della propria situazione come occasione di apprendimento;
leader partecipativo: l’infermiere porta l’assistito a raggiungere gli obiettivi assumendo un ruolo di supervisione e cooperazione;
sostituto: il paziente attribuisce all’infermiere una gamma di emozioni che ha già provato in passato;
consulente: ruolo di consigliere assunto dall’infermiere, che Peplau ritiene il più importante in ambito psichiatrico.
Dorothea Orem, la cui teoria è quella del self-care (requisiti di autocura), che vede l’infermiere promuovere il cambiamento e agire solo nel momento in cui l’assistito non è in grado di gestirsi.
Dorothea Orem (1914-2007)
Secondo Orem ciò che spinge l’uomo a chiedere l’intervento
dell’infermiere è la condizione di deficit della cura di sé, ovvero di
pratiche quotidiane che gli individui compiono in autonomia al fine di
conservare la vita, la salute e il benessere.
La teoria generale del nursing secondo Orem è un insieme integrato di tre teorie specifiche:
teoria della cura di sé: fattori universali, evolutivi e
legati all’alterazione dello stato di salute associati ai processi
vitali e al mantenimento dell’integrità e del funzionamento della
struttura umana (i fattori evolutivi o di sviluppo dipendono dalla
maturità del singolo individuo o dal verificarsi di particolari eventi);
teoria del deficit della cura di sé: quando le richieste
terapeutiche di self-care superano le capacità di autocura, si instaura
una condizione deficitaria che può essere parziale o completa;
teoria di sistemi di assistenza infermieristica: rappresenta
la componente organizzativa del nursing, descrive l’assistenza
infermieristica e la relazione tra infermiere e assistito, entrambe
necessarie per risolvere i deficit individuati;
tra i sistemi di assistenza infermieristica si individuano quello
totalmente compensatorio (l’infermiere agisce direttamente per il
soddisfacimento dei requisiti di self-care del paziente), quello parzialmente compensatorio (vi è cooperazione tra infermiere e assistito) e quello educativo e di supporto (l’infermiere guida, controlla ed educa il paziente circa abilità e conoscenze utili alla compensazione dei bisogni).
Virginia Henderson, la cui definizione di nursing è una delle
più note: la peculiare funzione dell’infermiere è quella di assistere
l’individuo malato o sano nell’esecuzione di quelle attività che
eseguirebbe senza il bisogno d’aiuto se ne avesse la forza, la volontà o
le conoscenze necessarie, in modo tale da aiutarlo a raggiungere
l’indipendenza il più rapidamente possibile. La teoria di Henderson, per la quale la partecipazione attiva dell’assistito è fondamentale, si fonda su tre postulati base:
ogni persona tende all’indipendenza e la desidera;
ogni persona forma un unicum che presenta bisogni fondamentali;
quando un bisogno non è soddisfatto, la persona non è completa né indipendente.
Henderson e la teoria correlata ai bisogni
Mostrò con decisione la volontà di chiarire la funzione della
professione infermieristica all’interno della società, ha visto
fortemente correlata la funzione specifica dell’infermiere alla sua
originale concezione dei bisogni fondamentali dell’essere umano.
Mentre è importante stabilire che esistono bisogni comuni a tutti, è
altrettanto importante rendersi conto che tali bisogni vengono
soddisfatti a seconda del modo diverso di concepire la vita, di cui
esistono infinite varietà.
I bisogni fondamentali degli esseri umani individuati da Henderson sono costituiti da componenti biologiche, psicologiche, sociologiche e spirituali
che sono impossibili da scindere fra loro; il compito dell’infermiere è
quello di aiutare ogni singolo assistito a raggiungere il livello di
indipendenza più avanzato possibile in base al grado della sua
patologia, ma anche in base alla sua età, alla sua cultura, alle sue
abilità fisiche ed intellettuali, alla sua sfera emotiva e
motivazionale.
Sono 14 le componenti che Henderson ha individuato come basilari nell’assistenza infermieristica:
respirare normalmente;
alimentarsi e bere in modo adeguato, eliminare da tutte le vie escretorie;
muoversi e mantenere la posizione adatta;
dormire e riposare;
scegliere il vestiario adatto, vestirsi, spogliarsi;
mantenere la temperatura corporea nei limi normali, mediante gli indumenti e modificando l’ambiente;
provvedere all’igiene personale e proteggere i tegumenti;
evitare i pericoli dell’ambiente ed evitare di danneggiare gli altri;
comunicare con gli altri per esprimere emozioni, bisogni, timori;
seguire le pratiche religiose secondo la propria fede;
dedicarsi a qualche occupazione o lavoro che procuri soddisfazione;
giocare o partecipare ad attività ricreative;
apprendere, interrogare, soddisfare la curiosità che conduce al normale sviluppo dell’intelligenza e alla salute.
Secondo la teoria di Henderson:
la salute consiste nella capacità del paziente di eseguire in
autonomia le 14 componenti dell’assistenza infermieristica (la salute è
qualità della vita);
l’uomo, che costituisce un’unità con la sua famiglia,
necessita di assistenza per raggiungere l’autonomia e mantenere un
equilibrio fisico ed emotivo;
l’ambiente consiste nell’insieme di tutti i fattori esterni che incidono sulla vita e sullo sviluppo di un organismo;
l’assistenza infermieristica si traduce nell’aiuto
all’individuo (sano o malato che sia) in tutte le 14 componenti;
l’infermiere, a seconda dei casi, agisce da sostituto o da aiutante nei
confronti dell’assistito.
L’elaborazione teorica di Henderson si è diffusa su vasta scala e ha
rappresentato, per la realtà italiana, uno dei modelli concettuali più
utilizzati nella formazione di base.
È stato basandosi sui modelli funzionali di Gordon che Lynda Juall Carpenito ha sviluppato il suo modello bifocale dell’attività clinica. Secondo
tale modello sono fondamentalmente due le tipologie di intervento che
l’infermiere mette in campo durante la sua pratica professionale: da un
lato ci sono le situazioni nelle quali è protagonista e prescrittore (diagnosi infermieristiche) e, dall’altro, situazioni durante le quali collabora con altri professionisti (problemi collaborativi).
Lynda Juall Carpenito
Con diagnosi infermieristica si intende un giudizio clinico
riguardante le risposte di una persona, famiglia o comunità a problemi
di salute/processi vitali, problemi che possono essere reali o
potenziali; rappresenta la base sulla quale l’infermiere sceglie gli
interventi da attuare al fine di raggiungere determinati obiettivi e
costituisce la sfera di completa autonomia e responsabilità della
professione infermieristica.
I problemi collaborativi sono certe complicanze che gli
infermieri controllano per individuarne la comparsa o una modificazione;
gli infermieri gestiscono il problema collaborativo con interventi di
prescrizione medica e infermieristica volti a ridurre al minimo le
complicanze di determinati eventi; rappresentano la capacità di lavorare
in équipe dell’infermiere, nel rispetto di tutte le professioni e
sempre diretta al bene dell’assistito.
Le situazioni cliniche nelle quali l’infermiere interviene sono state organizzate da Carpenito in 5 ampie categorie:
personali (es. avvicinamento alla morte, divorzio, trasferimento, ecc.);
ambientali (es. scala senza corrimano, luoghi di lavoro a rischio, ecc.);
correlate a fasi maturative (invecchiamento, ruolo genitoriale, bullismo, ecc.).
Questa impostazione permette di evidenziare l’intero processo di
pensiero che si cela dietro alla conoscenza e alla competenza
dell’infermiere, dietro la scelta di determinati obiettivi e relativi
interventi, a seconda delle caratteristiche di ogni singolo assistito.
Il modello bifocale Carpenito rappresenta un validissimo
strumento per trasportare nella pratica le conoscenze teoriche apprese
dallo studente infermiere e, allo stesso tempo, rappresenta l’erogazione
di un’assistenza infermieristica responsabile, basata su evidenze
scientifiche.
Rende molto chiaro quello che è il processo di assistenza
infermieristico e ne individua il focus senza mai dimenticare, per dirla
nuovamente con Nightingale e chiudere il cerchio, che
"l’assistenza è un’arte e se deve essere realizzata come un’arte,
richiede una devozione totale ed una dura preparazione, come per
qualunque opera di pittore o scultore, con la differenza che non si ha a
che fare con una tela o un gelido marmo, ma con il corpo umano, il
tempio dello spirito di Dio. È una delle Belle Arti. Anzi, la più bella
delle Arti Belle."
La mobilizzazione del paziente da un letto ad una poltrona
o viceversa può sembrare una manovra semplice e molti infermieri la
svolgono sovente. Ma siete sicuri di compierla nei migliori dei modi?
Molti neolaureati o studenti invece, finché non si scontrano con la
realtà del reparto, sottovalutano l’importanza di questa procedura e
spesso non studiano con attenzione i dettagli della tecnica.
I RISCHI DI UNA MANOVRA ERRATA SONO:
FARSI DEL MALE O FARLO AL PAZIENTE.
Cosa fare prima di mobilizzare il paziente?
Avvicinandosi al letto del paziente, sarà buona prassi ed educazione presentarsi e spiegare con parole semplici e pochi preamboli quello che si vuole fare.
Verificate se il paziente sia almeno parzialmente
collaborante, e che regga il carico del proprio peso per qualche secondo
con il supporto dell’operatore. In caso contrario chiedete il supporto
di un secondo operatore e consultate la procedura successiva.
Come mobilizzare il paziente dal letto alla poltrona?
Accertato che la carrozzina sia in buone condizioni, posizionarla a
45° o parallela all’asse lungo del letto, preferibile che il verso sia
quello in cui la carrozzina sia orientata con la seduta verso i piedi
del letto (ma potrebbe capitare che il verso dipenderà sostanzialmente
dalla possibilità di manovra e spazio che l’ambiente permetterà). verso carrozzina letto pazienteImportante: bloccate le ruote applicando i freni alla carrozzina, in caso di movimentazione del letto controllate se anche il letto sia adeguatamente frenato, queste accortezze rendono sicura la manovra. Posizionate il paziente supino nel letto ed avvicinatelo al bordo del letto da cui dovrà scendere. Se presente la sacca raccogli urina, svuotatela (e segnate la diuresi!).
Posizionate la sacca ove non disturbi la manovra, mai
al disopra del livello della vescica (in questo caso al di sopra del
piano orizzontale del letto, per evitare reflussi di urina in vescica
con annesso rischio di infezioni) e assolutamente mai sul pavimento (il rubinetto per il deflusso delle urine della sacca si potrebbe contaminare con lo sporco del pavimento).(Cateterismo
vescicale a permanenza e del cateterismo vescicale ad intermittenza
nella post-acuzie, Linea Guida S.I.M.F.E.R. – Società Italiana di
Medicina Fisica e Riabilitazione ).
Regolate l’altezza del letto adeguatamente alla statura vostra e del paziente, in base alla manovra da effettuare.
Trasferimento del malato dal
letto alla carrozzina, o alla sedia, o in poltrona: manovra eseguita da
una sola persona (Figg. 2.10-2.14)
mobilizzazione paziente letto poltrona
Posizionarsi in piedi all’altezza dell’anca, mettendo un piede vicino alla te
mobilizzazione paziente letto poltrona
stata del letto, l’altro di lato;
Mettere un braccio dietro del paziente e l’altro sopra le cosce;
Far spostare le gambe del paziente verso il bordo del letto e, nel
frattempo, fare forza sulla propria gamba arretrata per sollevare il
tronco e le spalle del paziente;
Mettersi di fronte al paziente valutando stabilità ed eventuali malesseri; Allargare i piedi, piegare le anche e le ginocchia;
Le gambe non devono essere allineate;
Circondare con le braccia la vita del paziente;
mobilizzazione letto poltrona 3
Alzare in piedi il paziente portando indietro il peso del proprio corpo;
Appoggiare il proprio ginocchio più avanzato contro quello del paziente, fino a che si trova in posizione eretta;
Fare forza sul piede leggermente arretrato fino a quando il paziente
sente dietro di sé la sedia, mantenendo sempre le proprie ginocchia
contro quelle del paziente.
successione manovra letto poltrona
Trasferimento del malato dal
letto alla carrozzina o alla sedia o in poltrona: per eseguire tale
manovra servono due persone (Fig. 2.9)
Ruotare il paziente su di un fianco e spostare poi le gambe fuori dal letto;
Sollevare il paziente facendolo sedere sul margine del letto;
Portare un braccio dell’operatore sotto le ginocchia e l’altro dietro la schiena;
Appoggiare le braccia del paziente sulle spalle degli operatori
Sollevare il paziente e adagiarlo sulla sedia o carrozzina dopo essersi assicurati di aver fissato le ruote.
Infine, durante la movimentazione del paziente in carrozzina ricordate sempre al paziente di tenere i gomiti dentro prima di superare una porta!
Fonti:
Assistenza al paziente con Infarto Miocardico Acuto STEMI
Quello che proviamo a fare è solo un breve schema di una situazione
ben più complessa. Pensiamo comunque che per memorizzare e prepararsi
bene ad una particolare situazione clinica come quella dell’infarto
miocardico acuto bisogna partire dall’essenziale per lasciare che sia
l’esperienza e il continuo aggiornamento e studio, unita alla capacità
di reagire con piena consapevolezza e lucidità la chiave per assistere,
con prontezza ed efficacia, il paziente(Disclaimer aggiuntivo a fine
post).
Eziopatogenesi dell’ infarto miocardico acuto
l’IMA è una necrosi del tessuto miocardico dovuta:
ad una severa ipoperfusione, causata da una inadeguata perfusione
coronorica, in seguito a coronaropatie come aterosclerosi, stenosi e/o
occlusioni trombotiche.
da una maggiore richiesta di O2 (eccessivo sforzo, tachiaritmie) dal
tessuto miocardico non soddisfatta per varie ragioni, come l’anemia
(ima da discrepanza).
Sintomi e segni dell’ infarto miocardico acuto
Specifici: dolore retrosternale che può diramarsi a
livello gastrointestinale (con nausea e vomito), sottomandibolare,
giugulo, interscapolare e sulle spalle fino alle braccia. La cute appare
pallida e diaforetica (sudore freddo). Respiratori: tachipnea e dispnea, possibile edema polmonare. Psico-neurologici: irritabilità, ansia, irrequietezza, senso di morte imminente. Cefalea. ECG: Alterazioni come ST sopraslivellato, BBSx di nuova insorgenza.
Diagnosi
Clinica: Anamnesi, Esame Obiettivo.
Esami ematochimici:
isoenzimi cardiospecifici: Troponina T e I, CK-Mb, Mioglobina. Ogni
4/6 h per avere una curva di valori tali da verificare e stimare il
danno miocardico.
altri esami utili: LDL e HDL, Colesterolemia, Transaminasi.
Strumentali: ECG, EcoCardio, test ergometrico o test da sforzo, ecostress, coronarografia.
Trattamento
I farmaci generalmente usati si possono ricordare con l’acronimo MANO:
Morfina Cloridrato per i casi di concomitante edema
polmonare(solo se la pressione arteriosa regge) ed eventualmente
per l’ansia e il dolore del paziente.
Aspirina (e/o altri antiaggreganti come Plavix) come anti aggregante piastrinico
Nitroglicerina inizialmente sublinguale e per le
angine semplici, se non efficace o insulto cardiaco è maggiore si passa
alla somministrazione endovena.
O2 Terapia
Il trattamento d’elezione secondo le ultime linee guida è la
coronarografia (preferibile rispetto all’uso dei trombofibrinolitici)
con eventuale applicazione di stunt o angioplastica, sopratutto se
dall’insorgenza dell’infarto non si siano superati 90 minuti la
cosidetta golden hour. Terapia possibile e aggiuntiva: Eparina/Clexane, B-Bloccante, Antiaritmici, ansiolitici ed ipnotici
Nursing nell’IMA STemi
Primo Intervento
L’infermiere di fronte a sintomatologie che facciano sospettare un
infarto miocardico in corso dovrà velocemente effettuare una valutazione
dello stato di salute e di coscienza del paziente e:
Avvertire il medico
Posizionare in SemiSeduta o Flower alta(aumenta i volumi respiratori e mantiene in sicurezza il paziente)
Farsi spiegare bene la posizione e la natura del dolore (“Sento come una puntura qui vicino allo sterno“) chiedere di oggettivare il dolore con una scala NRS
(“Da uno a dieci quanto è forte il dolore dove 10 è il massimo dolore
che ha mai sentito e 0 è non sentire dolore” – “In questo momento…sarà 4
ma all’inizio era 2”).
Prelevare i parametri vitali: Pressione arteriosa, Saturazione Ossigeno, Frequenza cardiaca e documentarli.
Eseguire un ECG (elettrocardiogramma)
Recuperati i dati clinici mostrate l’ecg e segnalate al medico i pv prelevati e il dato oggettivo del NRS.
Somministrate la terapia come prescritta.
Probabilmente vi si chiederà di eseguire un prelievo per valutare
gli indicatori di necrosi miocardica ed altri valori biochimici.
Se fate parte di reparti della branca cardiologica:
ogni reparto ha i suoi protocolli e le sue linee guida e quelli
saranno da seguire ma possiamo ammettere che grosso modo e in linea
generale dovrete, nel caso di imminente esecuzione di coronarografia:
Verificare che il paziente abbia firmato i consensi, compreso e accettato la procedura
Verificare la congruità e la pervietà dell’accesso venoso
Eseguire Tricotomia(secondo il vostro protocollo) ma generalmente a livello inguinale esteso e nei polsi radiali fino all’avambraccio.
Somministrare eventuale terapia
Monitorare parametri vitali e sintomatologia del paziente.
Monitorate attraverso ecg o telemetria l’attività elettrica del cuore
Verificare il digiuno
Se richiesti eseguite il prelievo ematico: la procedura necessità di
altri valori biochimici come la creatinina, l’emoglobina e la
coagulazione.
Se da protocollo: posizionate un catetere vescicale,
in genere non è necessario per tutti. Se il pz ha formato un globo
vescicale(fino a 1000 ml) clampate ogni 300/400 ml questo eviterà una
crisi vagale, non una buona cosa in un pz infartuato.
Togliete e conservate protesi e accessori: dentiera, occhiali, collane e anelli,ecc..
Vestite il paziente con grembiule chirurgico, calzari, mascherina ecc..
Spesso se la creatinina è borderline è da somministrare una
soluzione fisiologica (il flusso sarà prescritto secondo la frazione di
eiezione del pz)
Trasferire il paziente: UTIC o EMODINAMICA.
N.B.: preparare e mantenere vicino subito il carrello d’emergenza, presidi di emergenza sempre a vista e pronti:
farmaci di emergenza come atropina e adrenalina,
per sostenere la respirazione come l’ambu, il set per intubazione endotracheale, va e vieni, ecc.. e
quelli cardiaci come il defibrillatore manuale o quello semi-automatico.
esempio di check list in utic/cardio
Burocrazia
Consensi informati e Modelli _______ͦ trattamento dati ͦ diagnostico/terapeutico ͦ consenso coronarografia ed eventuale ptca (specifico), ͦ scheda perioperatoria
Trasferimento_________ͦ richiesta compilata e spedita ͦ comunicato a caposala?
Fax_______________ ͦ Inviato FAX a Emodinamica con inquadramento clinico
Esami
Esami laboratorio necessari_________________ ͦ pt e ptt ͦ Crea ͦ TnI ͦ Hb
Secondario________ͦ Protesi e accessori da conservare ͦ Diuresi attiva ͦ Igiene
Diagnosi Infermieristiche al paziente con Infarto Miocardico Acuto
Rischio di difficoltà respiratoria secondario a edema polmonare
Alcuni i pazienti durante l’IMA presentano o rischiano un EPA (edema
polmonare acuto). Quindi sarà necessario mantenere un monitoraggio e
documentazione costante dei parametri vitali quali PA, FC e SpO2.
Eseguire al sospetto un esame obiettivo valutando eventuali suoni respiratori anormali come gorgoglii o fischi,
prelavare se prescritto un EmoGasAnalisi per valutare i gas respiratori,
compilare un bilancio idroelettrolitico, monitorare la diuresi che
non dovrà mai essere inferiore ai 30 ml/h mantenere sotto osservazione.
Preferire una dieta iposodica.
Ansia
L’ansia è un fenomeno percepito dal paziente con risvolti somatici
che possono aggravare lo stato di salute del paziente se eccessivo,
quindi è bene attraverso l’ascolto attivo e l’educazione sanitaria
aiutare il pz a controllarla
Si può richiedere l’intervento di specialisti se disponibili.
Favorire le visite di familiari e amici se le stesse sono armoniose.
Problemi Collaborativi
Dolore
Istruire il paziente a riferire ogni sintomo o evoluzione ed ogni
episodio di dolore. Ricordare dell’importanza del riposo assoluto.
Il paziente in seguito alla fase acuta dovrà essere monitorato, se
il pz riferisce dolore l’infermiere dovrà effettuare un tracciato ECG
(se il paziente non è gia monitorato o telemetrato) e valutare
alterazioni del tracciato e riferirle al medico. Prendere i PV,
somministrare terapia farmacologica e O2T secondo prescrizione e
terapia.
Mantenere un ambiente tranquillo, e autorizzare le visite solo se armoniose.
Complicanze dell’infarto miocardico acuto
Le maggiori complicanze nel paziente infartuato sono:
Aritmie
Embolia Polmonare
Shock Cardiogeno
Aritmie
Monitorare e rilevare possibili stati di ipossia, squilibri
acido-base ed elettrolitici, segnalare al medico alterazioni
patologiche(esempio potassio fuori range)
Garantire nei casi selezionati dai medici, il monitoraggio ecg continuo e segnalare alterazioni non fisiologiche
Garantire la presenza e la pervietà di un accesso venoso e la disponibilità ai farmaci antiaritmici di urgenza ed emergenza.
Embolia Polmonare
Monitorare e valutare il dolore toracico e il respiro (anche
attraverso auscultazione) per rilevare eventuali sintomi di difficoltà a
respirare e segnalare prontamente al medico
Monitorare la comparsa di sintomi di inadeguata ossigenzione
tissutale o di insufficienza respiratoria: cute fredda, cianosi,
pallore, dolore al polpaccio, segno di Holmas(dorsoflessione del piede
dolorosa), confusione, agitazione dello stato mentale, disorientamento,
alterazione dello stato di coscienza.
Shock Cardiogeno
Monitorare e segnalare segni e sintomi di diminuita gittata
cardiaca: tachicardia, tachipnea, polso debole e filiforme, diuresi
<30 ml/h, cute pallida, fredda e cianotica, confusione, agitazione
dello stato mentale, disorientamento, alterazione dello stato di
coscienza. PA media < 60 mmHG
Monitorare i segni di indaguata perfusione coronarica: valutare presenza di angor o angina.
Monitorare e segnalare esami della coagulazione
Altre complicazioni principali che l’infermiere dovrà sempre attenzionare e monitorare sono:
Fibrillazione Ventricolare, nella prima ora sopratutto e in maniera
lievemente minore nelle successive, mantenere accessibile il
defibrillatore, solo una scarica può elettroconvertire una FV in un
ritmo sinusale.
Edema Polmonare, vedi in rischio di difficoltà.
Complicanze da cateterismo cardiaco (infezione, emoraggia, aritmie)
Spiegare agli altri il nostro lavoro è difficile, spesso è più difficile farlo con noi stessi.
Non sono un angelo.
Sono
seduta qui e fisso lo schermo del computer, con un po’ di
preoccupazione. Il fatto è che ho davvero tantissime cose da dire sui
diciannove milioni e più di infermieri in giro per il mondo e sembra
sempre che il tempo non mi basti mai. Sono il mio team, la mia squadra.
Sono la mia famiglia. Totalmente disfunzionale, ma pur sempre una
famiglia. Credo che ci siano poche professioni dove i colleghi riescono
ad irritarsi a vicenda il momento prima e a ridere e scherzare
il minuto dopo. È già stato detto che quello che facciamo ogni giorno
ci rende un po’ “la marina militare” delle professioni mediche.
Quest’affermazione dà l’idea di quanto sia stressante l’ambiente
lavorativo di un infermiere, che si ritrova quotidianamente, di fronte
alle circostanze più difficili. Quello che compiamo, ogni giorno, è uno
sforzo d’ amore. Ma tutti noi sappiamo la verità: gli infermieri non
sono angeli scesi sulla terra. Non siamo anime gentili e remissive che
baciano la bua ai bambini. Non abbiamo l’immagine tanto cara ai libri di
storia, che ci vorrebbero sempre con i berretti bianchi inamidati e le
scarpe lustrate. Non siamo neanche quelli che, durante la notte, si
danno oscuri appuntamenti nei luoghi più bui dell’ospedale. La nostra
professione è stata resa “glamour” oppure è passata ad essere una sorta
di feticcio, messa su un piedistallo come poche altre. Eppure, la
definizione di ciò che siamo può competere solo con l’elenco di ciò che
non siamo.
Il nostro piccolo segreto.
Molti
non capiranno mai davvero l’entità di quello che facciamo, ad ogni
singolo turno. Possono solo immaginare che si tratti di un lavoro
difficile (anche se non sentiranno mai il dolore che abbiamo ai piedi,
alla schiena… e al cuore, alla fine del turno). Alcuni diranno “Volevo
essere un infermiere, ma forse non avrei mai potuto farlo”. Ci limitiamo
a sorridere, ad abbozzare una risposta del tipo “Beh, è un lavoro duro,
ma molto bello”, senza pensarci due volte, comprendiamo che la maggior
parte delle persone non potrebbe mai davvero sopportare quello che noi
affrontiamo ogni giorno. Altri potrebbero ricordarci quanto siamo
intelligenti o cercare di convincerci a frequentare Medicina, per
diventare dottori. Rispettiamo i medici, ma molti di noi non vogliono
intraprendere quella carriera. Le connessioni che stabiliamo e i
cambiamenti che stimoliamo nella vita dei nostri pazienti valgono gli
innumerevoli passi falsi e i sacrifici che facciamo.Nessuno di loro sa
del nostro segreto. I pazienti, le famiglie. I mariti e le mogli. I
genitori, i figli, gli amici. Anche se ci provano, non potranno mai
capire la profondità e lo spessore, spirituale e fisico, che sono
richiesti ad un infermiere. Alcuni potrebbero domandarsi. Quanto può
essere dura davvero? Non sono solo tre turni a settimana? Non vi
garantiscono gli straordinari e i bonus ogni anno? È più dura di quanto
possano immaginare. È molto più crudo e reale di quello che pensano. Ma,
quando accade qualcosa di straordinario e noi vi prendiamo parte,
essere un infermiere diventa una vera e propria “droga”.
È un miracolo! Urlano i familiari. È il duro lavoro della medicina moderna! Dichiarano i medici.
Ma chi conosce il segreto, o almeno ne percepisce la presenza, può
comprendere che non è stato un miracolo a salvare i vostri cari.
Piuttosto, sono state le attenzioni costanti di un’infermiera assennata,
intuitiva e fortemente devota alla sua missione. Il nostro segreto è
questo: salviamo più vite di quante vogliamo ammettere. Facciamo più
errori di quanti speriamo di condividere. E riusciamo a cogliere quelle
sottigliezze che impediscono il peggio. Il lavoro dell’infermiere è
spesso tacciato di essere un lavoro modesto, umile. Una vita passata a
servire gli altri, con altruistica compassione. Ma eccoci qui, questo è
il nostro segreto: possiamo dire cattiverie, adottiamo spesso un senso
dell’umorismo macabro e ci affidiamo al sarcasmo. Irriverenti, sfacciati
e acuti, riuscite a capirlo? No, non siamo tutte delle suore vestite da
infermiere. Possiamo essere crudeli, meschini. Possiamo distruggere una
matricola e la nostra reputazione. Non rispondiamo sempre alla perfetta
immagine che vi siete creati, neanche lontanamente.
Siamo esseri umani.
Siamo
esseri umani. Facciamo degli errori. Diventiamo troppo emotivi. E così
deve essere. Perché ogni giorno facciamo i conti con la nostra identità,
non solo in quanto uomini e donne, ma in quanto infermieri. Siamo
definiti da un ruolo che portiamo su di noi come una medaglia al valore.
Ma che potrebbe anche diventare una lettera scarlatta. Siamo sempre in
“lotta”: con i piani alti, con la malattia, con questioni di vita o di
morte. Con i colleghi, le famiglie, con noi stessi. Quello che facciamo
quando attacchiamo il turno ogni mattina, o sera, è molto più di un
lavoro. È una sfida a dare il 99% di noi stessi agli altri senza lasciar
andare mai del tutto quell’1% che ci resta per noi stessi. Siamo esseri
umani. Non siamo infallibili. Beviamo troppo. Fumiamo troppo. Mangiamo
barrette di cioccolato per cena. Spesso ce la prendiamo con voi perché
non c’è nessun altro su cui “scaricare” il nostro peso. Siamo in uno dei
pochi settori dove un’emergenza è davvero, autenticamente,
un’emergenza… tutto il resto sono solo dettagli. Così, mentre chiediamo
scusa per le nostre mancanze e per i nostri atteggiamenti, mentre
speriamo, ogni giorno, di diventare persone più comprensive e
pazienti…Non possiamo scusarci di essere infermieri. Prendeteci per ciò
che siamo, prendete il pacchetto completo, ogni pezzetto, perché non
abbiamo scelto di essere così. In qualche modo, anche se ti opponi,
questo lavoro ti viene a cercare, se è destino. Filtra dentro di te,
fino al midollo. Si insinua nella tua anima. Sacrificherai parti di te stesso per proteggere dei perfetti sconosciuti e ti sembrerà la cosa più logica e sensata da fare.
Non è sensata. È quasi follia. Tutti noi siamo un po’ troppo
nevrotici. Abbiamo tutti una personalità di tipo A. Siamo troppo
premurosi e investiamo moltissimo su noi stessi. Sono scappata da un
lavoro che mi voleva in ufficio dalle nove alle cinque, per seguire una
vocazione. L’ho ignorata, combattuta, ma l’infermiera che c’era in me è
venuta fuori e mi ha completamente posseduta. E adesso? Non sarò più la
stessa. Anche io sono sull’orlo della pazzia. Sono leggermente
irrazionale. Totalmente nevrotica. Completamente devota. Sono una donna,
una moglie, una figlia. Sono un’amica. Ma in tutto questo sono, senza
alcuna scusa, un’infermiera.
