Piano di assistenza infermieristica al paziente con Infarto Miocardico Acuto – IMA STEMI con Diagnosi infermieristiche

Assistenza al paziente con Infarto Miocardico Acuto STEMI

Quello che proviamo a fare è solo un breve schema di una situazione ben più complessa. Pensiamo comunque che per memorizzare e prepararsi bene ad una particolare situazione clinica come quella dell’infarto miocardico acuto bisogna partire dall’essenziale per lasciare che sia l’esperienza e il continuo aggiornamento e studio, unita alla capacità di reagire con piena consapevolezza e lucidità la chiave per assistere, con prontezza ed efficacia, il paziente(Disclaimer aggiuntivo a fine post).

Eziopatogenesi dell’ infarto miocardico acuto

l’IMA è una necrosi del tessuto miocardico dovuta:

• ad una severa ipoperfusione, causata da una inadeguata perfusione coronorica, in seguito a coronaropatie come aterosclerosi, stenosi e/o occlusioni trombotiche.
• da una maggiore richiesta di O2 (eccessivo sforzo, tachiaritmie) dal tessuto miocardico non soddisfatta per varie ragioni, come l’anemia (ima da discrepanza).

Sintomi e segni dell’ infarto miocardico acuto

Specifici: dolore retrosternale che può diramarsi a livello gastrointestinale (con nausea e vomito), sottomandibolare, giugulo, interscapolare e sulle spalle fino alle braccia. La cute appare pallida e diaforetica (sudore freddo).
Respiratori: tachipnea e dispnea, possibile edema polmonare.
Psico-neurologici: irritabilità, ansia, irrequietezza, senso di morte imminente. Cefalea.
ECG: Alterazioni come ST sopraslivellato, BBSx di nuova insorgenza.

Diagnosi

• Clinica: Anamnesi, Esame Obiettivo.
• Esami ematochimici:
  • isoenzimi cardiospecifici: Troponina T e I, CK-Mb,  Mioglobina. Ogni 4/6 h per avere una curva di valori tali da verificare e stimare il danno miocardico.
  • altri esami utili: LDL e HDL, Colesterolemia, Transaminasi.
• Strumentali: ECG, EcoCardio, test ergometrico o test da sforzo, ecostress, coronarografia.
  

Trattamento

I farmaci generalmente usati si possono ricordare con l’acronimo MANO:

• Morfina Cloridrato per i casi di concomitante edema polmonare(solo se la pressione arteriosa regge) ed eventualmente per l’ansia e il dolore del paziente.
• Aspirina (e/o altri antiaggreganti come Plavix) come anti aggregante piastrinico
• Nitroglicerina inizialmente sublinguale e per le angine semplici, se non efficace o insulto cardiaco è maggiore si passa alla somministrazione endovena.
• O2 Terapia

Il trattamento d’elezione secondo le ultime linee guida è la coronarografia (preferibile rispetto all’uso dei trombofibrinolitici) con eventuale applicazione di stunt o angioplastica, sopratutto se dall’insorgenza dell’infarto non si siano superati 90 minuti la cosidetta golden hour.
Terapia possibile e aggiuntiva: Eparina/Clexane, B-Bloccante, Antiaritmici, ansiolitici ed ipnotici

Nursing nell’IMA STemi

Primo Intervento

L’infermiere di fronte a sintomatologie che facciano sospettare un infarto miocardico in corso dovrà velocemente effettuare una valutazione dello stato di salute e di coscienza del paziente e:

• Avvertire il medico
• Posizionare in SemiSeduta o Flower alta(aumenta i volumi respiratori e mantiene in sicurezza il paziente)
• Effettuare un Accesso Venoso (20G come minimo)
• Posizionare OssigenoTerapia(secondo protocolli aziendali),
• Tranquillizzare il paziente.

In seguito si passa al prelevamento dei dati:

• Farsi spiegare bene la posizione e la natura del dolore (“Sento come una puntura qui vicino allo sterno“) chiedere di oggettivare il dolore con una scala NRS (“Da uno a dieci quanto è forte il dolore dove 10 è il massimo dolore che ha mai sentito e 0 è non sentire dolore” – “In questo momento…sarà 4 ma all’inizio era 2”). 
• Prelevare i parametri vitali: Pressione arteriosa, Saturazione Ossigeno, Frequenza cardiaca e documentarli.
• Eseguire un ECG (elettrocardiogramma)
• Recuperati i dati clinici mostrate l’ecg e segnalate al medico i pv prelevati e il dato oggettivo del NRS.
• Somministrate la terapia come prescritta.
• Probabilmente vi si chiederà di eseguire un prelievo per valutare gli indicatori di necrosi miocardica ed altri valori biochimici.

Se fate parte di reparti della branca cardiologica:
ogni reparto ha i suoi protocolli e le sue linee guida e quelli saranno da seguire ma possiamo ammettere che grosso modo e in linea generale dovrete, nel caso di imminente esecuzione di coronarografia:

• Verificare che il paziente abbia firmato i consensi, compreso e accettato la procedura
• Verificare la congruità e la pervietà dell’accesso venoso
• Eseguire Tricotomia(secondo il vostro protocollo) ma generalmente a livello inguinale esteso e nei polsi radiali fino all’avambraccio.
• Somministrare eventuale terapia
• Monitorare parametri vitali e sintomatologia del paziente.
• Monitorate attraverso ecg o telemetria l’attività elettrica del cuore
• Verificare il digiuno
• Se richiesti eseguite il prelievo ematico: la procedura necessità di altri valori biochimici come la creatinina, l’emoglobina e la coagulazione.
• Se da protocollo: posizionate un catetere vescicale, in genere non è necessario per tutti. Se il pz ha formato un globo vescicale(fino a 1000 ml) clampate ogni 300/400 ml questo eviterà una crisi vagale, non una buona cosa in un pz infartuato.
• Togliete e conservate protesi e accessori: dentiera, occhiali, collane e anelli,ecc..
• Vestite il paziente con grembiule chirurgico, calzari, mascherina ecc..
• Spesso se la creatinina è borderline è da somministrare una soluzione fisiologica (il flusso sarà prescritto secondo la frazione di eiezione del pz)
• Trasferire il paziente: UTIC o EMODINAMICA.

N.B.: preparare e mantenere vicino subito il carrello d’emergenza, presidi di emergenza sempre a vista e pronti:

• farmaci di emergenza come atropina e adrenalina,
• per sostenere la respirazione come l’ambu, il set per intubazione endotracheale, va e vieni, ecc.. e
• quelli cardiaci come il defibrillatore manuale o quello semi-automatico.

esempio di check list in utic/cardio

• Burocrazia

  Consensi informati e Modelli _______ ͦ trattamento dati ͦ  diagnostico/terapeutico   ͦ consenso coronarografia ed eventuale ptca (specifico), ͦ  scheda perioperatoria

  Trasferimento_________ ͦ  richiesta compilata e spedita   ͦ comunicato a caposala?

  Fax_______________ ͦ Inviato FAX a Emodinamica con inquadramento clinico

  Esami
  Esami  laboratorio necessari_________________  ͦ pt e ptt     ͦ  Crea   ͦ TnI    ͦ Hb
      Esami diagnostici ____________________________________________________________ͦ RxT    ͦ  Eco♥   ͦ  ECG

• Preparazione
  •     Essenziale______ ͦTricotomia    ͦ CVP     ͦ Prelievo?   ͦTerapia?   ͦ Digiuno Programmato
  •   Secondario________ ͦ Protesi e accessori da conservare   ͦ Diuresi attiva  ͦ Igiene

Diagnosi Infermieristiche al paziente con Infarto Miocardico Acuto

Rischio di difficoltà respiratoria secondario a edema polmonare

• Alcuni i pazienti durante l’IMA presentano o rischiano un EPA (edema polmonare acuto). Quindi sarà necessario mantenere un monitoraggio e documentazione costante dei parametri vitali quali PA, FC e SpO2.
• Eseguire al sospetto un esame obiettivo valutando eventuali suoni respiratori anormali come gorgoglii o fischi,
• prelavare se prescritto un EmoGasAnalisi per valutare i gas respiratori,
• compilare un bilancio idroelettrolitico, monitorare la diuresi che non dovrà mai essere inferiore ai 30 ml/h mantenere sotto osservazione.
• Preferire una dieta iposodica.

Ansia

L’ansia è un fenomeno percepito dal paziente con risvolti somatici che possono aggravare lo stato di salute del paziente se eccessivo, quindi è bene attraverso l’ascolto attivo e l’educazione sanitaria aiutare il pz a controllarla
Si può richiedere l’intervento di specialisti se disponibili. Favorire le visite di familiari e amici se le stesse sono armoniose.

Problemi Collaborativi

Dolore

Istruire il paziente a riferire ogni sintomo o evoluzione ed ogni episodio di dolore. Ricordare dell’importanza del riposo assoluto.

• Il paziente in seguito alla fase acuta dovrà essere monitorato, se il pz riferisce dolore l’infermiere dovrà effettuare un tracciato ECG (se il paziente non è gia monitorato o telemetrato) e valutare alterazioni del tracciato e riferirle al medico. Prendere i PV, somministrare terapia farmacologica e O2T secondo prescrizione e terapia.
• Mantenere un ambiente tranquillo, e autorizzare le visite solo se armoniose.

Complicanze dell’infarto miocardico acuto

Le maggiori complicanze nel paziente infartuato sono:

• Aritmie
• Embolia Polmonare
• Shock Cardiogeno

Aritmie

• Monitorare e rilevare possibili stati di ipossia, squilibri acido-base ed elettrolitici, segnalare al medico alterazioni patologiche(esempio potassio fuori range)
• Garantire nei casi selezionati dai medici, il monitoraggio ecg continuo e segnalare alterazioni non fisiologiche
• Garantire la presenza e la pervietà di un accesso venoso e la disponibilità ai farmaci antiaritmici di urgenza ed emergenza.

Embolia Polmonare

• Monitorare e valutare il dolore toracico e il respiro (anche attraverso auscultazione) per rilevare eventuali sintomi di difficoltà a respirare e segnalare prontamente al medico
• Monitorare la comparsa di sintomi di inadeguata ossigenzione tissutale o di insufficienza respiratoria: cute fredda, cianosi, pallore, dolore al polpaccio, segno di Holmas(dorsoflessione del piede dolorosa), confusione, agitazione dello stato mentale, disorientamento, alterazione dello stato di coscienza.

Shock Cardiogeno

• Monitorare e segnalare segni e sintomi di diminuita gittata cardiaca: tachicardia, tachipnea, polso debole e filiforme, diuresi <30 ml/h, cute pallida, fredda e cianotica, confusione, agitazione dello stato mentale, disorientamento, alterazione dello stato di coscienza. PA media < 60 mmHG
• Monitorare i segni di indaguata perfusione coronarica: valutare presenza di angor o angina.
• Monitorare e segnalare esami della coagulazione

Altre complicazioni principali che l’infermiere dovrà sempre attenzionare e monitorare sono:

• Fibrillazione Ventricolare, nella prima ora sopratutto e in maniera lievemente minore nelle successive, mantenere accessibile il defibrillatore, solo una scarica può elettroconvertire una FV in un ritmo sinusale.
• Edema Polmonare, vedi in rischio di difficoltà.
• Complicanze da cateterismo cardiaco (infezione, emoraggia, aritmie)