Quali responsabilità per operatori e aziende in caso di caduta del paziente in ospedale?

La caduta dei pazienti è uno degli eventi avversi maggiormente ricorrenti in ambito intraospedaliero. Il Ministero della Salute ha pubblicato nel 2015 il suo ultimo rapporto[1] relativo a tutti gli eventi sentinella segnalati dalle strutture sanitarie e raccolti nel SIMES (Sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità) dal settembre 2005 al dicembre 2012. In sette anni il maggior numero di segnalazioni ha riguardato l’evento caduta dei pazienti con 451 casi, indicando come il problema delle cadute sia ancora rilevante nelle strutture sanitarie. La raccomandazione ministeriale n. 13 del 2011 per la “Prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie”  ha evidenziato come gran parte dei casi di caduta in ospedale sia classificabile come accidentale e, dunque, possa essere prevenuto.

Oltre a danni di tipo fisico e psicologico, le cadute avvenute in un contesto ospedaliero comportano un aumento della degenza, attività diagnostiche e terapeutiche aggiuntive con un incremento dei costi sanitari e sociali. La caduta del paziente non è da sottovalutare considerando che può causare gravi traumi al paziente fino al decesso, per esempio in caso di trauma cranico, soprattutto in soggetti molto anziani.

Misure preventive

L’Infermiere/Coordinatore infermieristico è tenuto a mettere in atto opportune misure preventive per evitare le cadute nei soggetti a rischio.[2]In particolare:

• Raccomanda la presenza, per pazienti ad alto rischio, di familiari/caregiver e rilascia l’autorizzazione a rimanere in reparto al di fuori dell’orario di visita prestabilito
• Programma la somministrazione di fluido terapia al fine di non forzare la diuresi nelle ore serali o notturne (ad eccezione dei pazienti cateterizzati). Infatti il periodo notturno risulta essere particolarmente a rischio data la bassa luminosità notturna degli ambienti
• Evita, su parere medico, somministrazioni ripetute nel corso delle 24 ore di sedativi limitandone l’utilizzo alle ore notturne
• Su soggetti ad altissimo rischio, riduce (ove possibile) l’altezza del letto da terra, attua interventi di contenzione e/o limitazione della libertà di movimento secondo istruzione operativa aziendale.

Il medico valuta il profilo di rischio per gli ambiti clinici di competenza e programma interventi di riduzione del rischio come la contenzione e/o la limitazione della libertà di movimento.[3]

Vediamo di seguito le responsabilità civili e penali a cui possono andare incontro gli operatori e la struttura sanitaria in caso di caduta del paziente in ospedale.

Responsabilità civile degli operatori

Qualora il Giudice rilevi un nesso di causalità tra la condotta dell’operatore e il danno subito dal paziente questi è tenuto al risarcimento del danno (responsabilità civile). in caso di condanna al risarcimento dei danni per colpa lieve l’operatore sarà “coperto” dall’Azienda Sanitaria.[4] In caso di condanna per colpa grave, invece, l’Azienda sarà tenuta a risarcire il paziente ma poi sarà obbligata a rivalersi sul professionista per il recupero delle somme versate (rivalsa). Per ovviare a questo problema la legge 24/2017 (“legge Gelli”)[5] ha previsto l’obbligo per ciascun esercente la professione sanitaria operante a qualunque titolo in aziende del Servizio Sanitario Nazionale, in strutture o in enti privati, di provvedere alla stipula, con oneri a proprio carico, di un’adeguata polizza di assicurazione.

Responsabilità penale degli operatori

In caso di danno al paziente, laddove di evidenzino proprie responsabilità, gli operatori sanitari rispondono in sede penale per due fattispecie di reato: lesioni personali colpose ed omicidio colposo. Quest’ultimo è contemplato all’art. 589 del codice penale: “Chiunque cagiona per colpa la morte di una persona è punito con la reclusione da sei mesi a cinque anni (omissis) …”. Purtroppo è presente una discreta casistica riguardante operatori sanitari condannati per omicidio colposo a seguito della caduta del paziente. Nel 2013 un’infermiera di una UTIC è stata condannata per omicidio colposo per la caduta di un paziente dal letto con conseguente decesso per trauma cranico. La motivazione è stata la mancata apposizione, da parte dell’imputata, delle spondine al letto.[6] Sempre nel 2013 un infermiere è stato condannato per omicidio colposo perché, incaricato del trasferimento in barella di una paziente da un reparto ad un altro dello stesso ospedale, cagionava il decesso della medesima facendola rovinare al suolo.[7]

Responsabilità civile della struttura

Si configura responsabilità civile a carico dell’azienda[8] [9] in caso di inadeguata manutenzione degli ambienti della struttura sanitaria (ad esempio insidie, buche, pavimenti scivolosi, ecc.) in quanto la stessa è tenuta a provvedere ad una diligente gestione e manutenzione programmata dei propri beni al fine di evitare il prodursi di un danno all’utente o quanto meno contenerlo.[10]

Responsabilità penale della struttura

Le Direzioni Aziendali sono tenute al rispetto della suddetta Raccomandazione ministeriale “Prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie”. La Raccomandazione si  applica  in  tutte  le  strutture  sanitarie  in  cui  venga  prestata assistenza, sia in ambito acuto che cronico (strutture ospedaliere, di riabilitazione, di lungodegenza, case di riposo, comunità terapeutiche, ecc.), si rivolge agli operatori coinvolti nelle attività, a tutela dei pazienti fruitori di prestazioni sanitarie. Sulla base della legge Gelli, poiché le raccomandazioni sono un preciso orientamento per i professionisti sanitari (in attesa delle linee guida specifiche che saranno pubblicate nel Sistema Nazionale Linee Guida)[11] il mancato rispetto potrebbe avere rilevanza penale ai sensi dell’art. 6 della stessa legge Gelli.

L’infermiere di elisoccorso: Da quassù si domina il mondo

Immersi nell’acqua di una piscina, chiusi dentro un elicottero e legati alle cinture di sicurezza, a testa in giù. Non è un incubo, ma una delle prove da superare per diventare infermiere di elisoccorso.

La formazione e le dure prove per diventare infermiere di elisoccorso

Simone Pirastu a bordo dell'elicottero

Una delle prove più difficili da superare nel percorso di formazione per un infermiere di elisoccorso è l’Huet, ossia helicopter underwater escape training. La carlinga dell’elicottero viene immersa capovolta in una piscina. E gli infermieri dentro devono slegarsi, trovare la via d’uscita e riemergere. Il tutto in apnea, senza l’aiuto delle bombole di ossigeno. Motivo? Se durante un’operazione di soccorso l’elicottero dovesse precipitare in mare, gli infermieri saprebbero badare a se stessi, mettendosi in salvo.
A raccontarci come si diventa infermiere di elisoccorso è Simone Pirastu, coordinatore infermiere della centrale operativa 118 Romagna - elisoccorso. Qui le regole sono cambiate dal 2016 - chiarisce subito Pirastu -. In Emilia Romagna adesso per diventare infermiere di elisoccorso bisogna essere solo ed esclusivamente operatori di centrale. Prima bastava essere dell’area critica: rianimazione o pronto soccorso o 118. Dal 2016 non più. Bisogna essere operatori di centrale e fare un corso per vedere se si è idonei. E se non lo si è, bisogna abbandonare anche la centrale. Tutto questo vale solo per le new entry. I “vecchietti” dell’elisoccorso possono stare tranquilli. Chi è dentro è dentro, chi è fuori è fuori. E se invece si lavora in un altro reparto? Bisogna aspettare un bando di mobilità, non c’è altra strada dice Pirastu.

Ma quali sono i test da superare?

Ci sono determinate caratteristiche fisiche che bisogna avere - spiega Pirastu - e bisogna superare dei test da sforzo. L’Huet è solo uno dei test. In Emilia Romagna e in Friuli Venezia Giulia, poi, la formazione prende due percorsi differenti. Solo in queste due regioni, infatti, sono previsti due infermieri a bordo dell’elicottero, di cui uno che siede a fianco del pilota e coordina le operazioni di soccorso. Chi vuole seguire questa strada e diventare così Cvs (coordinatore di volo sanitario) dovrà studiare molte nozioni e tecniche di aeronautica e soprattutto dovrà eseguire venti missioni a termine, vale a dire con paziente trasportato a bordo. Chi invece preferisce il lato sanitario diventerà Avs, cioè assistente di volo sanitario e nell’elicottero sarà seduto dietro, accanto al medico. Per seguire questo percorso basteranno dieci missioni a termine.
Una bella fatica. E se si sceglie questa strada non è certo per soldi, ma per amore. Io vengo dall’aeronautica - dice Pirastu - e solo dopo sono diventato infermiere. Perciò ho sempre avuto questa passione. E la passione smuove tutto. Anche perché lo stipendio di un infermiere di elisoccorso non è che sia così ricco. Nella nostra regione - spiega ancora Pirastu - ci viene riconosciuto un gettone di presenza regionale. È come se fosse un turno aggiuntivo. Facendo i conti sono circa 150 euro lordi a turno. E non capita certo di farli tutti i giorni. Eppure le responsabilità sono tante. Ma compensate da grandi emozioni. Quando sei lassù hai la sensazione di dominare il mondo conclude Pirastu.

Gestione del paziente ustionato nel preospedaliero

Il trattamento preospedaliero del paziente ustionato si caratterizza per alcune peculiarità dovute ai processi infiammatori acuti intrinseci a questa patologia che possono far deteriorare velocemente il paziente. Questa traiettoria deve essere rapidamente intercettata dal personale che lo assiste e spesso deve essere solamente prevista in modo tale da poter mettere in sicurezza il paziente prima ancora che la situazione clinica possa precipitare irrimediabilmente.

Primo soccorso al paziente ustionato, una corso contro il tempo

Il paziente ustionato rappresenta una delle maggiori sfide per il personale che lo assiste in fase di acuzie. In particolare, l’ambito preospedaliero è quello più delicato in quanto su questo paziente spesso ci si trova a dover compiere delle manovre che, per la rapidità in cui la situazione spesso evolve, hanno una sola opportunità di esecuzione.

Essendo di per sé l’ustione un trauma, l’assistenza al paziente ustionato segue quello che è l’approccio classico dell’ABCDE, il quale però possiede alcune caratteristiche peculiari dovute a questa delicata categoria di pazienti.

In particolare, la valutazione e la correzione dei problemi che si possono trovare nei primi tre step rappresentano il cardine su cui si basa l’assistenza al paziente ustionato.

L'ABC al paziente ustionato

A: vie aeree

Poiché il processo ustionante può determinare un’importante edema, le vie aeree superiori sono esposte con estrema facilità al rischio di ostruzione. In questo è bene tenere a mente che tutto ciò che si edemizza visivamente (collo, lingua, labbra) si edemizza anche internamente (laringe e glottide).

I segni di ostruzione delle vie aeree possono essere subdoli finché non diventano drammaticamente conclamati, rendendo molto difficile la messa in sicurezza delle vie aeree. Occorre pertanto valutare con notevole precocità la necessità di procedere ad un’intubazione endotracheale anche se il paziente apparentemente riesce a garantire in quel momento la pervietà delle sue vie aeree.

Gli elementi che incrementano il rischio di ostruzione delle vie aeree sono:

• Estensione e profondità delle ustioni
• Coinvolgimento del capo e del volto
• Presenza di lesioni da inalazione
• Presenza di ustioni all’interno del cavo orale.

Le ustioni localizzate al volto e alla regione orale determinano un edema locale che costituisce un grave rischio per la pervietà delle vie aeree nell’adulto, ma ancora di più nel bambino, in quanto in questa particolare categoria di pazienti le vie aeree possiedono dimensioni più ridotte.

Nel bambino, inoltre, l’anatomia rende impossibile l’esecuzione di un accesso chirurgico delle vie aeree in urgenza (cricotiroidotomia). Per questo motivo è indispensabile assicurare precocemente una via aerea definitiva sin dal primo sospetto di rischio di ostruzione.

Oltre al danno diretto operato dal calore sulle vie aeree è necessario individuare precocemente quelle che sono le lesioni da inalazione.

La loro identificazione è prevalentemente dettata dalla presenza di uno o più dei seguenti reperti clinici:

• Ustioni al volto e/o al collo
• Bruciature delle sopracciglia e delle vibrisse nasali
• Depositi carbonacei orali e nasali e sputo carbonaceo
• Alterazioni infiammatorie acute dell’orofaringe, incluso l’eritema
• Raucedine
• Anamnesi di alterazione dello stato di coscienza e/o confinamento in un ambiente chiuso, sede dell’incendio
• Esplosione con ustioni al capo ed al tronco
• Livelli di carbossiemoglobinemia superiori al 10%, se il paziente è stato coinvolto in un incendio.

Il riscontro anche di uno solo di questi reperti impone il trasferimento verso un centro specializzato per ustionati. Se il tempo necessario previsto per effettuare il trasferimento è prolungato, prima del trasporto occorre procedere all’intubazione endotracheale per proteggere le vie aeree, specialmente se lo stesso viene operato mediante l’utilizzo dell’elicottero.

Lo stridore, che è un segno tardivo, costituisce da solo un’indicazione all’intubazione endotracheale immediata.

È bene ricordare inoltre come le ustioni circonferenziali del collo possono determinare edema dei tessuti molli che circondano le vie aeree; pertanto anche in questa situazione è indicata l’intubazione precoce.

Se non effettuata, il paziente può manifestare la necessità quando la manovra a causa dell’edema può risultare difficile se non impossibile.

B: respirazione

Le lesioni termiche dirette che coinvolgono le basse vie aeree sono molto rare e solitamente si verificano in seguito ad esposizione a vapori ad altissime temperature o per combustione di gas infiammabili.

In generale, l’apparato respiratorio può essere interessato con tre modalità: ipossia, avvelenamento da monossido di carbonio ed inalazione di fumi.

Ipossia

L’ipossia può essere dovuta da lesioni da inalazione, deficit della meccanica ventilatoria conseguente ad ustioni interessanti il torace o da lesioni traumatiche toraciche non correlate alle ustioni (ad. esempio dovute a un’esplosione).

Indipendentemente dal fatto che il paziente venga o meno intubato, deve essere somministrato sin da subito ossigeno supplementare ad alti flussi.

Intossicazione da monossido di carbonio

Per quanto concerne l’intossicazione da monossido di carbonio (CO), questa condizione deve essere sempre sospettata in tutti quei pazienti che abbiano subito ustioni in ambienti confinati.

La diagnosi di avvelenamento da CO è rapida in quanto è sufficiente un’emogasanalisi per la valutazione dei livelli di carbossiemoglobina (HbCO).

I pazienti con livelli inferiori al 20% generalmente non presentano sintomi obiettivabili, mentre livelli superiori di CO possono determinare:

• Cefalea e nausea (HbCO 20-30%)
• Stato confusionale (HbCO 30-40%)
• Coma (HbCO 40-60%)
• Morte (HbCO > 60%)

Il riscontro di cute rosso ciliegia, spesso descritto nei libri di testo come segno di intossicazione, è molto raro e si osserva quasi esclusivamente nei pazienti preagonici.

Nel sospetto di esposizione a CO deve essere erogato ossigeno ad alti flussi attraverso una maschera con valvola unidirezionale, in modo tale da sostituire la CO che ha occupato i legami dell’emoglobina con l’ossigeno.

Il trattamento tempestivo delle lesioni da inalazione può richiedere intubazione endotracheale e ventilazione meccanica. Peculiare caratteristica di questa condizione è che, nel sospetto di una lesione delle prime vie aeree, l’intubazione deve essere eseguita precocemente e, considerando l’elevata probabilità di dover eseguire successivamente una broncoscopia, occorre utilizzare un tubo endotracheale di diametro adeguato.

Inalazione di fumi

Sempre per quanto riguarda la gestione della respirazione, è importante individuare l’inalazione di prodotti della combustione, come particelle di carbone e fumi tossici, in quanto questi pazienti presentano una mortalità doppia rispetto a quella degli ustionati di pari età e superficie corporea interessata che non abbiano avuto lesioni da inalazione.

Questo avviene in quanto si forma un deposito di particelle nei bronchioli distali che comporta danno e morte delle cellule mucose stesse. In questo modo si instaura un aumento della risposta infiammatoriache, a sua volta, comporta un incremento della permeabilità capillare ed un peggioramento della diffusione dell’ossigeno.

Ulteriore problematica derivante da questa condizione è la disepitelizzazione delle cellule necrotiche, la quale può determinare un’ostruzione meccanica delle vie aeree che, unita ad immunodepressione, comporta un aumento del rischio di polmonite.

Da un punto di vista assistenziale, il trattamento delle lesioni da inalazione di fumi è esclusivamente di supporto.

Un paziente con elevate probabilità di lesioni da inalazione associate a gravi ustioni deve essere intubato e, qualora le condizioni emodinamiche lo consentano e sia stata esclusa una lesione del rachide, deve essere posizionato con il sollevamento del capo e del torace di 30°.

Questa postura agevola la riduzione dell’edema del collo e della parete toracica. Infine, anche in assenza di ustioni circonferenziali, nel caso in cui ustioni a tutto spessore della parete toracica anteriore e laterale comportino un grave impedimento all’escursione toracica, può essere opportuno eseguire un’escarotomia.

C: circolo

La volemia è uno dei parametri più difficili da valutare nei pazienti ustionati gravi in quanto essi possono presentare lesioni associate in grado di contribuire all’ipovolemia.

Nei pazienti gravemente ustionati può essere difficile misurare per oggettive difficoltà pratiche la pressione arteriosa non invasiva e i valori possono non essere attendibili ma, in assenza di diuresi osmotica (ad esempio glicosuria), il monitoraggio della diuresi oraria consente di valutare in maniera attendibile la volemia ed è, pertanto, opportuno posizionare precocemente un catetere vescicale con urinometro.

In particolare, è bene ricordare come l’ipotensione si presenti tardivamente nel paziente ustionato, ovvero nelle successive 24 ore rispetto all’evento traumatico. Una sua presentazione precoce impone la ricerca di altre cause della stessa in quanto non direttamente correlabile all’ustione. Ad esempio, se avvenuta in modo traumatico (esplosione, caduta, ecc.), vanno escluse tutte le cause di possibile emorragia interna.

La formula di Parkland

La quantità di liquidi da somministrare all’ustionato si basa sulla formula di Parkland, la quale prevede che, al fine di garantire un adeguato volume circolante ed una sufficiente perfusione renale, occorre infondere - nelle prime 24 ore - da 2 a 4 ml di Ringer lattato per chilogrammo di peso corporeo per percentuale di superficie corporea interessata da ustioni di secondo e terzo grado.

Il volume di liquidi così calcolato deve essere infuso per la sua metà nelle prime 8 ore dopo l’evento lesivo e il rimanente nelle successive 16 ore.

È importante comprendere che queste formule servono unicamente a dare una stima del quantitativo di liquidi con cui iniziare l’infusione. Il quantitativo di liquidi dovrà per questo motivo essere regolato in base all’obiettivo di mantenere una diuresi oraria di 0,5 ml/kg/h per gli adulti e di 1 ml/kg/h per i bambini con peso inferiore ai 30 kg.

Per questo motivo la velocità di infusione non deve basarsi sul tempo trascorso dall’evento lesivo all’inizio del trattamento, bensì in base alla risposta urinaria.

Per quanto riguarda la scelta dell’incannulazione venosa, ogni paziente che presenti ustioni estese a più del 20% della superficie corporea necessita precocemente di due accessi venosi di grosso calibro (almeno 16 G). Se l’estensione delle ustioni preclude l’utilizzo di un’area cutanea indenne, la cannula può essere introdotta attraverso la cute ustionata in una vena accessibile.

In questa fase è inoltre importante tenere in considerazione che la correzione dell’ipovolemia è solamente una delle procedure da mettere in atto in ambiente intensivo. Questo in quanto possono verificarsi altre problematiche, quali ipossia e alterazioni elettrolitiche e dell’equilibrio acido-base, che possono comportare aritmie molto gravi, le quali devono essere individuate e monitorizzate mediante tracciato elettrocardiografico continuo.

Bibliografia

• American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced trauma life support (ATLS). Manuale Studenti. Nona edizione. Chicago, 2013

Le Procedure: cosa sono?

Procedure

Le Procedure non sono altro che successioni dettagliate, logiche e consequenziali di atti tecnici e operativi. Grazie ad esse tutto l’agire dell’Infermiere diventa oggettivo, sistematico e soprattutto verificabile.

Il ruolo delle Procedure nella riduzione della variabilità ingiustificata di comportamento tra gli operatori sanitari

Le Procedure (PRC) sono parte dei Protocolli(link all’articolo “protocolli, cosa sono?”) e servono a circostanziare le modalità con le quali si realizzano determinate azioni infermieristiche.
La Procedura è un documento che descrive e fornisce evidenza di un processo, si connota come una successione dettagliata e logico-consequenziale di azioni tecnico-operative che ha lo scopo di mettere ogni operatore nella condizione di svolgere la propria attività in modo uniforme.
Le Procedure, dunque, sono degli strumenti che rendono lo svolgimento delle attività il più possibile oggettivo, sistematico e verificabile, soprattutto nei casi di alta complessità assistenziale. Al loro interno è raccolto un insieme di azioni professionali finalizzate ad un determinato obiettivo che descrivono il “cosa” viene fatto e che sono in grado di ridurre il rischio, in particolar modo nelle attività ad elevata complessità.
Il format delle Procedure prevede, dopo la redazione, la verifica e l’approvazione dell’elaborato; si redigono procedure dirette alla standardizzazione(link all’articolo “gli standard in sanità”) della pratica infermieristica, procedure dirette alla standardizzazione dei metodi e degli strumenti per la pratica infermieristica e procedure volte alla standardizzazione dell’organizzazione delle attività infermieristiche e tecnico-alberghiere.
In ogni caso, elementi prioritari che compongono una procedura sono:

• titolo;
• obiettivo da raggiungere (output);
• campo di applicazione;
• responsabilità, strumenti di riferimento e registrazione;
• sequenza e descrizione delle attività da eseguire;
• indicatori con tabella di raccolta dati;
• riferimenti normativi e documentali e le procedure devono necessariamente:
• essere costruite dai professionisti infermieri dell’unità operativa nella quale verranno adottate (coadiuvati, all’occorrenza, da altri professionisti);
• essere condivise collegialmente da tutti gli utilizzatori;
• prevedere modalità condivise di aggiornamento e revisione da parte dell’équipe.

Le Linee Guida

Le raccomandazioni di comportamento clinico, conosciute come Linee Guida in Sanità, sono un ausilio fondamentale nel processo decisionale. Ogni azione del Professionista della Salute deve rifarsi ad esse.

Le Linee Guida (LG) sono documenti che forniscono raccomandazioni di comportamento clinico

Sono elaborati mediante un processo di revisione sistematica della letteratura (sinossi: studio che individua, valuta e sintetizza i dati di studi scientifici allo scopo di offrire risposte esaurienti basate su dati empirici) e delle opinioni degli esperti con lo scopo, da un lato, di massimizzare i risultati e le risorse dell’assistenza sanitaria e, dall’altro, di omogeneizzare la prassi clinica in presenza di situazioni analoghe e di contrastare l’utilizzo di procedure ad efficacia non documentata.
Le Linee Guida sono prodotte da gruppi multidisciplinari e offrono un’ampia definizione della buona pratica professionale, essendo basate su analisi, valutazioni e interpretazioni sistematiche delle prove scientifiche.
Esse si orientano alla produzione di un risultato lasciando un margine di flessibilità a chi le dovrà applicare; l’obiettivo è quello di fornire una guida, per i professionisti sanitari e per gli utenti, sulla scelta di modalità assistenziali più appropriate in determinate situazioni cliniche garantendo la chiarezza dei percorsi e delle responsabilità.
Essendo strumenti dichiaratamente concepiti come ausilio nel processo decisionale, le Linee Guida devono:

• dichiarare la qualità delle informazioni utilizzate (il livello delle evidenze);
• dichiarare l’importanza, la rilevanza, la fattibilità e la priorità della loro implementazione (la forza delle raccomandazioni);
• esplicitare le alternative di trattamento e i loro effetti sugli esiti;
• avere caratteristiche di flessibilità e adattabilità alle mutevoli condizioni locali.

Le Linee Guida offrono un’ampia definizione della buona pratica alla quale aggiungono pochi dettagli operativi; inoltre, rendono più evidente il dovere del sanitario di motivare le scelte dei comportamenti di cura e assistenza. La giurisprudenza, infatti, riconosce al sanitario uno spazio di discrezionalità tecnica, purché ogni sua scelta sia basata su dati oggettivi e riscontrati.

Infermieri protagonisti nella comunicazione

In questi giorni ho riletto il secondo rapporto sulla comunicazione sociale in Italia a cura di Cucco Enzo e collaboratori (Carocci Editore, 2011). Molta enfasi è stata data alla comunicazione in ambito sanitario che come ben sappiamo rappresenta un elemento di vitale importanza non solo per la percezione vissuta dai cittadini ma anche per i risultati che questa produce sugli esiti di salute.

Comunicazione, l'importanza in ambito sanitario

La società è cambiata e oggi con i moderni mezzi di comunicazione le informazioni viaggiano veloci e le interazioni sono quanto mai affidate ai nuovi social network. Leggiamo nel rapporto che oggi per comunicazione in ambito sanitario si intende sia l’attività di comunicazione delle aziende sanitarie verso la collettività (comunicazione sanitaria), incentrata principalmente sui servizi, sulle prestazioni e sulla comunicazione di crisi e di emergenza, sia la comunicazione per la salute, i cui ambiti d’intervento riguardano tutti i fattori che influiscono sulla salute, i cosiddetti determinanti di salute, e che possono essere distinti in ambientali, sociali, economici, relativi agli stili di vita (alimentazione, attività fisica,fumo, alcol ecc.) e all’accesso ai servizi, non solo sanitari, ma anche sociali, scolastici, ricreativi e di trasporto (Associazione italiana della comunicazione pubblica e istituzionale, 2006)
Categorie di consumatori e comitati a tutela dei cittadini organizzano sempre più incontri e dibattiti sulla buona comunicazione non solo per i cittadini ma anche e soprattutto per i professionisti della salute.
Senza volerci soffermare troppo su alcuni aspetti che conosciamo bene, ovvero la compliance con il malato, la capacità di ascolto e accoglienza, l’empatia e la relazione terapeutica, ci sembra doveroso riflettere e migliorare, nel caso ce ne fosse bisogno, il nostro approccio comunicativo, delle volte troppo diretto e quindi un po’ distaccato dal contesto globale del malato (visione olistica del paziente) oppure troppo amichevole, modalità non corretta e giusta nella gestione completa dell’assistenza.
I malati si fidano degli infermieri e in generale degli operatori sanitari così come si rendono conto se hanno davanti professionisti preparati e capaci e questo dipende molto anche dalle capacità comunicative. il concetto di comunicazione sta profondamente cambiando: si è passati dal comunicare al comunicare con, fino ad arrivare a far diventare il cittadino coautore del messaggio pubblicitario, quando non addirittura del progetto stesso (Sobrero, 2009).
La comunicazione quindi è di vitale importanza in quanto entra a far parte a pieno titolo della relazione terapeutica che“è una relazione d’aiuto i cuiprotagonisti sono il paziente e l’operatore sanitario. La comunicazione in sanità è un campo che investe tout court tutte le figure professionali che girano attorno al malato.
Nello specifico ambito infermieristico assume fondamentale importanza la qualità della comunicazione e della relazione che si instaura tra infermiere e persona assistita. L’infermiere, infatti, oltre agli interventi tecnici, nel prendersi cura del malato svolge una funzione supportiva e terapeutica attraverso il dialogo, allo scopo di stabilire un’interazione efficace e personalizzata, che miri al soddisfacimento dei bisogni, al recupero dell’autonomia e dell’adattamento allo stress che ogni malattia porta con sé.
Alcuni autori (Zeithamal et al.,) hanno descritto alcuni criteri che gli utenti utilizzano per valutare la qualità del servizio classificandole in dieci dimensioni generali che sono:
• aspetti tangibili: aspetto delle strutture fisiche, del personale, degli strumenti di   comunicazione;
• affidabilità: capacità di prestare il servizio promesso in modo affidabile e preciso;
• capacità di risposta: volontà di aiutare le persone (clienti) e di fornire prontamente il servizio;
•atteggiamenti: cortesia, gentilezza, rispetto, considerazione e cordialità del personale;
•credibilità: fidatezza e attendibilità del fornitore del servizio;
•sicurezza: assenza di pericolo, rischio o dubbi, accessibilità e facilità del contatto;
•comunicazione: informazione degli utenti attraverso un linguaggio comprensibile, capacità di ascolto;
•comprensione del cliente: adoperarsi per conoscerlo e capire le esigenze.
Molti altri studi ci forniscono gli stessi dati e collocano la comunicazione tra le priorità nell’ambito sanitario e nella percezione della qualità dei servizi forniti ai cittadini. Sarebbe opportuno quindi rileggere e riverificare le nostre competenze professionali/personali e capire quali strategie mettere in campo nell’ottica di un miglioramento dell’assistenza infermieristica con strumenti sempre più adeguati.
Secondo alcuni audit svolti qualche tempo fa in ospedali toscani, sembra necessario implementare l'uso di protocolli e/o procedure finalizzate a stabilire delle relazioni terapeutiche efficaci, cercando di diminuire le criticità (mancanza di ascolto, difficoltà comunicative con i pazienti, gestione di relazioni complicate con l’utenza etc etc..). È utile aumentare le consulenze infermieristiche e la supervisione con supporto attivo nelle relazioni, nei reparti e nei servizi; è necessario anche aumentare la sensibilità degli operatori circa le criticità personali e di organizzazione.
La sanità cambia e i cittadini sono disposti ad un colloquio attivo con il mondo sanitario e i professionisti devono cogliere questa opportunità per un miglioramento personale e professionale, aumentando il proprio bagaglio culturale e comunicativo. Per i colleghi che vogliono approfondire ecco alcune letture utili:

1. Vanzetta M., Valicella F., Il punto di vista dell’utente: come si misura e quanto costa misurarlo, Management Infermieristico, Verona, n 4/2000;
2. Zanotti R., et al., Introduzione alla metodologia del processo di nursing. Un approccio Italiano, Summa, Padova, 1994;
3. Zeithamal et al., I fattori strategici delle aziende sanitarie. Dalla qualità del servizio all’utente alla definizione di sistemi premianti per il personale, Milano, Lauri Edizioni, 1996;
4. Zani B., La comunicazione come processo sociale, Il Mulino, Bologna, 1983 Motta C., Florian J., La relazione e la comunicazione con la persona assistita, Nursing Oggi, N 4, 2000;
5. Saiani L., Di Giulio P., La relazione d’aiuto con il paziente e la famiglia, Cavazzuti e Cremonini, CEA, 1999;
6. Cavicchioli A., et al., Elementi di base dell’assistenza Infermieristica, Vol.1, Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 1994;
7. Bassetti O., Psicologia della Salute e Nursing, Emmebi Diffusione Editore, Milano, 1991 Forchuck C., Martin M.L., et al.,Therapeutic Relationship to hospital from community, 2002;
8. Gallop Ruth N.M., et al., Establishing Therapeutic Relationship, Nursing Best Practice Guidelines, 2002.

Il Triage e il rischio errori nel processo di codifica

Cinque minuti, questo il tempo medio che ha a disposizione un infermiere di Triage per assegnare un codice di priorità. In questo lasso di tempo, vi sono variabili esterne che possono indurre in errore e che devono essere arginate per permettere al professionista di mantenere la concentrazione sullo stato del paziente.

Triage infermieristico, qual è la sua vera funzione?

Circa 300 pazienti al giorno, 12 pazienti all'ora, 5 minuti a paziente. Cinque minuti.

Cinque minuti per decidere che colore assegnare, cinque minuti per decidere le priorità di accesso all'ambulatorio medico di quel paziente rispetto agli altri.
Cinque minuti per rilevare parametri vitali, segni e sintomi che servono ad inquadrare il problema, cinque minuti, all’occorrenza, per eseguire un Ecg, un’Ega, somministrare ossigeno e anche la terapia del dolore.
Questo è in media il tempo che ha a disposizione un infermiere per assegnare un codice di priorità ad un paziente che accede in Pronto soccorso. Ma facciamo un passo indietro: dove nasce il Triage?
Il Triage in origine non è nato per gestire il sovraffollamento dei Pronto soccorso, questo è avvenuto in un secondo momento.
Il Triage come lo consideriamo oggi è un'evoluzione del soccorso extraospedaliero. Questo, a sua volta, ha origine dalla sanità militare.
Storicamente la parola Triage venne utilizzata per la prima volta durante le guerre condotte da Napoleone, quando il chirurgo capo dell'armata francese, barone Jean Dominique Larrey, organizzò i soccorsi ai soldati feriti sul campo di battaglia, scegliendo di soccorrere per primi quelli con lesioni meno gravi e quindi più rapidamente recuperabili per la battaglia.
Nella sua versione moderna il Triage infermieristico prende corpo negli anni '60 negli Stati Uniti. L'aumento progressivo dei pazienti che affluivano in PS, conseguenza di un'ampia quota di popolazione priva di assicurazione sanitaria, portò i tempi di attesa medi superiori a 6 ore, con picchi fino a 16-17 ore. Questa situazione di sovraffollamento è andata generalizzandosi a tutti i paesi industrializzati, con una tendenza in costante aumento.
Buona parte di questi pazienti non presenta vere urgenze e il sovraffollamento che ne deriva può comportare ritardi per gli utenti che hanno bisogno di un tempestivo intervento medico.
Il sistema Triage, c'è da precisare, non comporta un risparmio sulla quantità totale dei tempi di attesa, ma opera solo una ridistribuzione in favore di chi è più grave a svantaggio di chi non avrà comunque danno da un tempo maggiore di attesa.

Valutazione di Triage, le variabili che interferiscono con la codifica

La valutazione di Triage è alla base del processo di Nursing e del processo decisionale, guida la decisione di Triage e può significativamente influenzare i risultati dell’assistenza.
L’attività di Triage è un insieme molto complesso ed articolato di attività infermieristiche che hanno come fine ultimo quello di attribuire un codice di gravità (decisione di Triage) per ogni utente che accede al Pronto soccorso, identificando immediatamente i pazienti in pericolo di vita.
I punti di forza del professionista sono le conoscenze acquisite durante il percorso formativo, le abilità specifiche certificate, la conoscenza della metodologia di valutazione (ed anche come, dove e quando registrare), la capacità di applicarla in maniera critica, la responsabilità delle rivalutazioni (documentare ed aggiornare la situazione clinica del paziente ogni qualvolta si effettua la rivalutazione), la conoscenza di come e quando applicare i protocolli in uso al servizio.
Se la pianificazione e gli interventi sono basati su dati non accurati e/o incompleti, vi possono essere risultati a rischio per il paziente.
Inoltre, il dover espletare azioni improprie contestualmente al processo di Triage (spesso per via di carenza di personale preposto) può influire negativamente sul processo di Triage stesso, innalzando il rischio di errore. Si pensi, ad esempio a quando l'infermiere triagista è costretto a:

• fornire informazioni di servizio
• svolgere funzioni proprie del centralinista
• smistare pazienti non di Pronto soccorso
• svolgere funzioni di pubblica sicurezza

Il Ministero della Salute nel febbraio 2013 ha emanato la Raccomandazione n. 15 per prevenire la morte o grave danno conseguente a una scorretta attribuzione del codice del triage, sia della centrale operativa 118, sia all'interno del Pronto soccorso.
La Raccomandazione vuole porre l'attenzione all'insorgenza degli eventi avversi conseguenti all'errata attribuzione del codice triage.

Le criticità del processo di Triage

La raccomandazione ministeriale riconosce nel suo documento tre ambiti di criticità:

• organizzativo/strutturale
• assistenziale
• relazionale

Grande importanza viene data alla predisposizione di protocolli e procedure basate su Evidence Based Medicine o Evidence Based Nursing, l'identificazione certa del paziente per evitare errori di omissione di atti di ufficio, la rivalutazione, che permette l'eventuale correzione di precedenti errori di valutazione, la formazione e l’addestramento continuo del personale.
L'esperienza del triagista associata al rispetto di linee guida e protocolli standardizzati per il Triage può aiutare l'infermiere a non incorrere in errori di valutazione. Qualora la prima valutazione non sia corretta, le rivalutazioni continue del paziente possono essere un'arma di difesa e di aiuto per l'infermiere, che può rivedere l'assegnazione del codice colore.
Anche l'instaurazione di un rapporto fiduciario con il paziente o con il caregiver può essere d'aiuto al professionista, che potrà trovare la collaborazione dell'utenza nella tempestiva comunicazione di eventuali cambiamenti dello stato di salute del paziente.
Ultimo, ma non per importanza, l'occhio clinico e il colpo d'occhio sulla sala d'attesa per rivalutare visivamente situazioni cliniche in continua evoluzione, ma in questo caso solo l'esperienza può essere d'aiuto.

Bibliografia

• S.Regnani, G.Giardi, Principi generali del Triage, in Triage Infermieristico, AA.VV, pp.21-22, McGraw Hill
• Errori al triage
• Competenze e responsabilità del triage