Periodo postoperatorio, i rischi che l’infermiere conosce ed evita

’intervento chirurgico, a prescindere dalla sua portata, è comunque sempre un evento invasivo e traumatico per il paziente. Tra le responsabilità dell’infermiere vi è il controllo e la prevenzione dei rischi postoperatori nei quali l’assistito può incorrere. Ma quali sono questi rischi? Ricordiamone alcuni insieme.

Il processo chirurgico, definito anche perioperatorio, si articola in tre fasi distinte fra loro, dotate di procedure specifiche e caratterizzanti:

periodo preoperatorio: comprende tutta la fase che precede l’intervento, a partire dalla decisione della necessità dell’operazione e dagli accertamenti diagnostici per arrivare al trasferimento dell’assistito sul tavolo operatorio;

periodo intraoperatorio: comprende tutta la fase durante la quale il paziente si trova sul letto operatorio e termina con l’esaurirsi dell’operazione chirurgica;

periodo postoperatorio: comprende tutta la fase che va dal termine dell’intervento fino al termine di tutte le cure strettamente correlate all’intervento stesso.

L’infermiere è protagonista dell’assistenza in tutte le fasi e garantisce prestazioni proporzionate alle necessità psicosociali e fisiche di ogni singolo assistito, consapevole di quanto il paziente riversi le proprie personali convinzioni sull’evento “operazione chirurgica” e di quanto questo possa condizionare l’andamento dell’intero percorso.

Qualità e continuità dell’assistenza sono due dei motivi conduttori che guidano l’agire infermieristico; è in questa dimensione che si inseriscono consapevolezza e prevenzione dei rischi nei quali l’assistito può incorrere nel periodo postoperatorio.

I rischi postoperatori

L’assistenza infermieristica, sorretta sempre dal rigore scientifico e dalla forza delle evidenze, si plasma e si modella a seconda del tipo di procedura chirurgica in questione e, non ultimo, a seconda delle peculiari esigenze dell’operando.

Numerosi e insidiosi sono i rischi che possono concretizzarsi al termine di un intervento chirurgico, più o meno vicini nel tempo. L’infermiere li conosce e mette in atto pratiche atte a scongiurare il loro verificarsi.

Tra i rischi postoperatori possibili ricordiamo:

Complicanze respiratorie

Soprattutto nei pazienti sottoposti ad anestesia generale possono verificarsi casi di insufficienza ventilatoria, aspirazione o inadeguata clearance delle vie respiratorie. Per via di accumulo e di stasi di secrezioni mucose possono verificarsi fenomeni di atelettasia e di polmonite postoperatoria (o “da stasi”, appunto), accompagnate da dispnea, febbre, tachipnea, tachicardia e cianosi.

Come misure preventive l’infermiere, tra le altre cose:

• stimola l’assistito a compiere periodiche inspirazioni profonde;
• stimola l’assistito a tossire (contenendo con le mani la ferita chirurgica);
• stimola e aiuta l’assistito a variare la postura (entro i limiti consentiti dalla situazione);
• stimola l’assistito a riprendere la deambulazione prima possibile (se non controindicato);
• garantisce una corretta gestione della terapia antalgica;
• garantisce e promuove una corretta igiene orale.

Disfunzioni neurovascolari periferiche

Trombosi venosa profonda e tromboflebite, che possono evolvere in embolia polmonare, sono tutt’altro che infrequenti per via dello stress a cui tipicamente un intervento chirurgico espone il fisico del paziente, dell’immobilità prolungata, delle variazioni pressorie e di eventuali traumatismi. Complicanze di questa natura possono verificarsi nell’immediato postoperatorio o anche a distanza di una o due settimane.

Come misure preventive l’infermiere, tra le altre cose:

• tiene monitorata la cute dei polpacci per individuare eventuali stati insoliti di rossore, calore o turgore;
• testerà periodicamente il segno di Homans (se il paziente ha dolore alla gamba o al polpaccio in seguito alla dorsiflessione forzata del piede il segno di Homans si dice positivo e questo può significare la presenza di tromboflebite);
• stimola l’assistito a riprendere la deambulazione prima possibile (se non controindicato);
• educa e stimola l’assistito a svolgere esercizi postoperatori attivi e passivi durante l’allettamento;
• garantisce la corretta applicazione di calze elastocompressive e/o di altri sistemi a compressione graduata;
• garantisce la corretta somministrazione della terapia anticoagulante prescritta dal medico.

Infezione, eviscerazione, deiscenza della ferita

Materiale purulento e maleodorante che fuoriesce dalla ferita e/o dal punto di inserzione del drenaggio, dolore in sede d’intervento, rossore insolito della cute perilesionale e febbre sono i principali segni e sintomi d’infezione. Inoltre possono verificarsi riapertura spontanea della ferita e la fuoriuscita di visceri dalla stessa.

Come misure preventive l’infermiere, tra le altre cose:

• monitora la ferita, lo stato della cute perilesionale e il punto di inserzione del drenaggio, ove presente;
• monitora quantità e qualità del materiale nel drenaggio, ove presente;
• sostituisce la medicazione con tecnica asettica secondo i protocolli della struttura e al bisogno, valutando il materiale rilasciato sulla medicazione precedente;
• mantiene il circuito chiuso del drenaggio, ove presente;
• riduce le possibilità d’ingresso di microrganismi;
• istruisce l’assistito a contenere la ferita con le mani in caso di tosse, starnuti, vomito o singhiozzo;
• garantisce una corretta igiene personale del paziente e dell’unità di degenza.

Stati ansiosi o depressivi

Un intervento chirurgico, dicevamo, si carica inevitabilmente di connotazioni personali appartenenti al singolo paziente. Ad esso, a seconda della causa, possono associarsi mancata accettazione di una nuova immagine corporea, disagi relativi a cambiamenti drastici nelle abitudini quotidiane, sconforto per una prognosi sfavorevole, ecc. La dimensione psicologica e affettiva non è da trascurare mai, tantomeno nel periodo postoperatorio, durante il quale anche lo spirito con il quale si affronta la convalescenza è d’aiuto.

Come misure preventive l’infermiere, tra le altre cose:

• accoglie i dubbi dell’assistito;
• fornisce all’assistito tutte le spiegazioni di cui ha bisogno;
• attraverso l’ascolto attivo e un linguaggio assertivo entra in empatia col paziente;
• si accerta che l’assistito abbia appreso le pratiche che dovrà attuare durante la convalescenza a domicilio;
• garantisce la continuità assistenziale attivando le pratiche per il follow-up.

Il ruolo del Coordinatore infermieristico nel lavoro in team

l Coordinatore Infermieristico di oggi è una figura professionale in continua evoluzione, pronta a rimettersi continuamente in gioco e ad affrontare il team con tecniche di comunicazione e di aggregazione all’avanguardia. Un ottimo coordinatore è colui che non comanda, ma dirige come lo farebbe un manager e con lo stesso stile di un buon padre di famiglia. Gestire le difficoltà, lo stress, i conflitti, gli errori richiede nervi salti e tantissima pazienza… anche se questo spesso significa non dormire la notte!

Importante il lavoro di squadra in un gruppo: il Coordinatore Infermieristico preparato può fare la differenza.

Quel giorno Fabienne aveva diverse attività segnate sull’agenda, ma per lo più sembrava occuparsi di ciò che accadeva in reparto, riempiendo i momenti di pausa con questioni amministrative come la pianificazione dei turni.

Lo schema, il ritmo e lo stile mi apparvero con evidenza fin dal momento in cui arrivai. Fabienne si ergeva – ma direi quasi si “librava” – al centro di tutto, per lo più all’interno del reparto, mentre le persone e le attività vorticavano intorno a lei. Era quasi impossibile anche solo registrare tutte le interazioni, perché per la maggior parte, almeno nella prima parte della giornata, duravano pochi secondi – un’osservazione su questo, una domanda su quello, una richiesta su quell’altro.

Tutto sembrava fluire insieme, via via che le domande da una parte si trasformavano in risposte dall’altra – a proposito del personale, delle medicazioni di un paziente, della pianificazione degli interventi e delle dimissioni e così via. […]

Un momento Fabienne discuteva con un chirurgo di un problema relativo a una fasciatura; il momento dopo, stava registrando i dati della tessera sanitaria di un paziente; poi riorganizzava i turni sulla lavagna e recuperava in casella le note delle infermiere; dopo usciva dalla stanza per parlare con qualcuno in accettazione; quindi andava in corsia da un paziente che aveva la febbre e intanto faceva diverse telefonate alle infermiere del turno serale per sapere se qualcuno quel giorno potesse sostituire una collega assente. […] Come diceva lei stessa, parlando di sé, il reparto aveva bisogno “di qualcuno che conosca il traffico e sappia come dirigerlo”.

(Tratto da: “La gestione manageriale come cura diffusa. Fabienne Lavoie, infermiera caposala”. Northwest, Jewish General Hospital [Montreal, 24 febbraio 1993]).

Dirigere il traffico, non guidare la sola automobile

In questo momento di grande incertezza politica ed economica, dove è necessario acquisire consapevolezza politica, manageriale, professionale e sociale, i tanti “Fabienne” si pongono una semplice domanda: “ma per andare dove dobbiamo andare, dove dobbiamo andare”?

Come fronteggiare problematiche che richiedono soluzioni sempre nuove e diverse e, soprattutto, come rapportarsi con personale dai bisogni e dalle aspettative non sempre coerenti con obiettivi e potenzialità dell’organizzazione?

Come gestire relazioni di gruppo con un’alta tensione emotiva, dovendosi adeguare ad un succedersi d’innovazioni organizzative, conoscenze tecniche professionali sempre nuove ed esigenze, attese e bisogni che richiedono una risposta immediata?

Quale strada percorrere per garantire un’offerta socio-assistenziale sempre più qualificata e più rispondente ai bisogni molteplici ed attuali della società, senza elevare rischi di conflittualità interprofessionale, di mancata integrazione organizzativa e di ricadute negative in termini di continuità delle cure e di out-comes per i cittadini?

Le risposte potrebbero essere diverse:

• innovazioni strutturali e gestionali al fine di migliorare in flessibilità, efficienza e qualità;
• caricarsi di una parte della missione, degli obiettivi e delle sfide dell’impresa;
• costituzione di équipe operative in cui si realizzi una reale cultura dell’integrazione multi-professionale;
• produzione di conoscenze tecnico-scientifiche e relativa applicazione ai problemi umani; pur con ampi margini di autonomia e di responsabilità rispetto all’organizzazione e ai suoi fruitori, contribuire allo sviluppo ed all’integrazione di conoscenze rilevanti per i processi dell’ente in cui si opera.

Il ruolo che ricopre Fabienne non è solo influenzato dalle attività richieste dalla posizione, ma anche dalla cultura che esprime l’organizzazione, dove la posizione circoscrive quali attività debbano essere svolte (“cosa fare”), la cultura a quali regole, valori, norme è necessario attenersi nello svolgimento delle attività (“come far fare”).

La professionalità di Fabienne varia in parte secondo la tipologia del servizio (natura delle prestazioni, modalità d’erogazione, livello di contatto con l’utenza, attrezzature da utilizzare, ecc.), ma vi è una base comune costituita dalle seguenti componenti tra loro correlate:
competenze tecnico-specialistiche, capacità comportamentali o relazionali e capacità concettuali, che determinano la modalità di approccio ai problemi e la capacità di giungere alla loro soluzione (management e competenze relazionali o di leadership).

”Una competenza tecnica almeno sufficiente è implicita in molti esempi di sviluppo, di offerta di feedback, d’influenzamento e trascinamento […]. In effetti è difficile immaginare che si possa fare
un eccellente lavoro come manager […] senza le conoscenze tecniche necessarie agli stessi subordinati […]. Tuttavia, le competenze che distinguono i migliori capi non sono identificabili in
una maggiore conoscenza tecnica ma piuttosto in una maggior misura di competenze manageriali”.
(Spencer e Spencer, 2003)

Un manager non è solamente un dirigente ad alti livelli di responsabilità organizzativa e gestionale, ma chiunque, nella sua attività professionale, faccia leva su qualcuno/qualcos’altro per ottenere un risultato.

La natura intrinseca e ineliminabile del lavoro manageriale, fa sì che il lavoro sia svolto:

• ad un ritmo sostenuto, frenetico;
• con interruzioni continue, frammentazione e discontinuità;
• con azioni varie e brevi;
• mescolando azioni importanti con altre più semplici senza ordine (apparentemente) riconoscibile;
• usando molta comunicazione orale o informale, in un flusso continuo di informazioni;
• (spesso) in solitudine;
• in modo intangibile;
• cercando di non “sapere tutto”, ma di fare in modo che ci sia qualcuno che sappia tutto;
• portandosi a casa alcuni problemi irrisolti.

L’obiettivo complessivo e finale non cambia, fra gli operatori e i manager, in quanto entrambi tendono al raggiungimento del risultato, in termini di quantità, qualità, appropriatezza, etc.; ma cambia la prospettiva.

Per gli operatori il lavoro deve essere fatto con le modalità previste e la misurazione della realtà è data dal tempo-risorse personali. Per i manager il lavoro deve comunque essere fatto con le modalità previste, ma la misurazione della realtà è data dal tempo-risorse del team.

L’assunzione della responsabilità è decisiva nell’esercizio dell’autorità e nella scelta delle forme di pratica del potere. Voler coordinare senza assumersi la responsabilità di esercitare il potere è un compito impossibile. Voler negare la propria influenza derivante dalla posizione asimmetrica e il potere necessario per coordinare, per quanto partecipativa sia la forma di esercizio del potere prescelta, vuol dire pretendere di eliminare l’ambiguità presente in ogni relazione asimmetrica e, quindi, voler negare i conflitti in essa connaturati.

Vuol dire negare che l’autorità sia necessaria, perché richiesta in ogni relazione asimmetrica in cui viga il gioco autonomia-dipendenza. Non si può coordinare senza affrontare ed elaborare la
possibilità e il vincolo (ecco l’ambiguità) connaturati a ogni forma di esercizio del potere. (Morelli U., De Togni M.G., (a cura di) Coordinatori infermieristici – Competenze e qualità nelle relazioni di cura, Edizioni Guerini, Milano 2010, p. 24).

La leadership si misura principalmente con il cambiamento, che facilita puntando sulla relazione interpersonale, consiste nella capacità di influenzare altre persone, o gruppi di persone, per indirizzarle al raggiungimento di obiettivi dell’organizzazione utilizzando al meglio le proprie energie ed abilità. Per esercitare la leadership non si aspetta che ci sia un programma o altre condizioni preliminari. La leadership ha a che fare con il comportamento di altre persone, che influenza cercando di conciliare meglio possibile i loro obiettivi particolari con quelli dell’azienda,
specialmente nelle situazioni di cambiamento. Le conoscenze che sviluppa si concentrano sui significati, sul “perché” fare determinate cose. (Calamandrei, 2004).

Non è facile essere leader né esercitare la propria leadership; non è semplice capire quali siano le relazioni fra il comportamento del capo e le reazioni conseguenti dei seguaci, o ancora quali possano essere i criteri e le competenze che guidino la scelta di una persona rispetto alle altre per il ruolo del coordinatore infermieristico.

Per avere tangibili risultati occorre guidare, ispirare e motivare le persone, focalizzare l’attenzione sulle risorse personali, bilanciando gli interessi, realizzando quali sono le fonti del potere ed utilizzando il potere stesso in funzione delle circostanze.

Nella concezione organizzativa il ruolo del manager è di coordinare i vari sottosistemi di una organizzazione – pianificazione, produzione, sistema informativo, risorse umane, ricerca e sviluppo – considerando le interazioni fra i fattori interni all’organizzazione ed i fattori ambientali.

Per essere efficace il coordinatore infermieristico deve contemporaneamente svolgere i ruoli di manager e di leader, unire le capacità gestionali del manager e le capacità di guida delle persone del leader.

Manager, per gestire efficacemente le attività e le risorse; leader, per lavorare bene con i collaboratori. Il manager ideale è un leader. Sappiamo tuttavia che esistono persone che hanno maggiormente sviluppate le caratteristiche o dell’uno o dell’altro dei due ruoli.

Il manager:

• è razionale, analitico, orientato alla soluzione dei problemi;
• è perseverante e capace di parlare alla mente delle persone;
• provvede alle strutture, ai processi, ai sistemi, alla valutazione della performance.

Il leader:

• è appassionato, creativo, innovativo;
• è flessibile e capace di parlare all’anima delle persone e di motivarle;
• provvede a dare direzione, visione, scopo, impegno e dedizione;
• mette in condizione gli altri di dare il meglio di sé, per il gruppo, per l’utente (che avrà un “servizio” sicuramente migliore) e per sé stesso;
• cerca di ottenere i risultati non con il mero esercizio del potere (cattiva leadership), ma lavorando “con” e “sul” gruppo;
• attua forme di influenzamento come persuasione (modificando le convinzioni di un’altra persona o di un gruppo) ed emulazione (meccanismo che porta i componenti del gruppo ad identificarsi nel leader assumendolo come modello).

Per la carica istituzionale ricoperta, il coordinatore infermieristico rappresenta un modello; egli deve valorizzare le risorse umane, guidare il gruppo, non soffocare i cambiamenti e le nuove idee, cavalcare l’onda dell’innovazione “ideologica” che in alcune occasioni si rivela più importante e “potente” di quella tecnologica.

Il coordinatore infermieristico è il perno centrale per la motivazione del grupponell’ambito dell’assistenza infermieristica: utilizzando il proprio vissuto, le conoscenze acquisiste nel percorso del master e dei sistemi informatici a disposizione, il coordinatore può stimolare i propri operatori a lavorare tendendo al massimo livello di qualità.

L’identificazione delle caratteristiche possedute dagli operatori stimola il coordinatore all’identificazione e alla risoluzione dei conflitti interni al gruppo. L’applicazione di un sistema premiante stimola ogni operatore a trovare motivazione in ciò che fa. Se il professionista gode di opportunità atte a sviluppare i fattori di motivazione, quali ad esempio una situazione stimolante, la crescita professionale, la formazione, il riconoscimento, la partecipazione attiva alle decisioni da prendere, l’informazione e condivisione degli obiettivi aziendali da raggiungere, la partecipazione a gruppi di lavoro, allora la sua performance sarà influenzata in senso positivo.

I fattori dell’organizzazione che influiscono sulla motivazione

Ad incidere sulla motivazione dei lavoratori sono, tra le altre cose:

• lo stile di leadership del coordinatore;
• le relazioni sul luogo di lavoro;
• la collaborazione ricevuta dai colleghi;
• i conflitti a vario livello;
• le discriminazioni di natura personale;
• la gratificazione organizzativa.

Il coordinatore deve tener sempre presente che la motivazione del personale si poggia sull’armonico equilibrio di tutti questi fattori, sui quali può agire, monitorare, gestire per avere personale motivato e predisposto ai continui cambiamenti organizzativi condivisi con il gruppo. L’applicazione di questi principi porta ad una sicura crescita con una ricaduta positiva sul livello assistenziale fornito dal team.

Se sapremo lavorare in team

La capacità di lavorare in team in maniera armonica ha ancora ampi margini di miglioramento, vista la situazione attuale nella grande maggioranza delle realtà assistenziali; quando riusciremo davvero a farlo al meglio:

• lavorare assieme diventerà una sfida della professionalità nella professione;
• si uscirà dall’isolamento mono-professionale di molte categorie;
• si condividerà tutto il processo riabilitativo, comprese le frustrazioni e gli insuccessi;
• si ridurrà il burnout;
• sarà più semplice affrontare i complessi problemi del nostro campo;
• comprenderemo la negatività della deprivazione neurosensoriale;
• condivideremo la difficoltà di gestire la domanda incongrua, frequentissima nella cronicità geriatrica;
• combatteremo la crescente insensibilità dei vari operatori nei confronti dei livelli di recupero dei pazienti anziani.

Dovremo tuttavia adottare sempre un minimo di sapere condiviso da cui partire, resta dunque imprescindibile l’importanza della formazione di base e dell’aggiornamento inter-professionale al fine di abolire:

• le gelosie preconcette;
• le contrapposizioni sindacali/professionali;
• il “complesso del primo della classe”;
• le presunzioni organizzative;
• sospettosità, litigiosità e gelosie gestionali di ruolo (le “caste”);
• le chiusure alle innovazioni organizzative (impermeabilità di sistema);
• le “sindromi da ruolo” (siamo colleghi, punto).

Dovremo imparare a rispettarci di più

“L’ambiente di lavoro sarà più salubre (…) un ambiente pratico che massimizza la salute intesa come benessere degli infermieri, la qualità dei risultati per il paziente/utente, le prestazioni organizzative ed i risultati sociali”.

Il coordinatore: ciò che è e ciò che potrebbe essere

• Vale nella misura in cui è capace di sistemare le cose ragionando a modo suo;
• lavora a ritmo serrato;
• è tormentato da ciò che potrebbe fare e da ciò che deve fare;
• deve imparare ad esercitare la propria professionalità con competenza;
• partecipa solo quando la partecipazione ha un valore tangibile;
• ama l’informazione corrente;
• non adotta mai lo stesso approccio per un giorno intero;
• mantiene l’omeostasi per tenere l’organizzazione nella direzione giusta;
• cura i confini dell’organizzazione;
• deve rafforzare la cultura;
• deve affinare la capacità di riflettere mentre lavora;
• deve spesso fingersi sicuro di sé;
• è importante nella misura in cui aiuta le altre persone a essere importanti;
• deve sviluppare un’elevata tolleranza al disordine;
• deve dividere le sue informazioni privilegiate con altre persone;
• è imperfetto, ma i suoi difetti non sono fatali;
• deve impegnarsi nell’autosviluppo (apprendimento continuo, autodiagnosi e autogestione);
• deve essere consapevole (di tutto quello indicato sopra!)

(Affermazioni tratte e adattate da Mitzberg H., “Il lavoro manageriale”, Franco Angeli, Milano 2010)

E come dice Vasco:

“Mi sveglio spesso sai pieno di pensieri, non sono più sereno, più sereno di come ero ieri, ti faccio presente che, ho quasi finito la pazienza che ho con me, sarà difficile non fare degli errori senza l’aiuto di potenze superiori”.

Triage in Pronto soccorso, addio ai codici colore e infermieri protagonisti

Anteprima. I quattro codici colore in soffitta e maggiore autonomia per gli infermieri. Il documento che aggiorna le linee guida sul triage ospedaliero, ora alla firma della Dg Programmazione del ministero della Salute, punta sulla revisione dei percorsi di accesso alle cure in emergenza, su tempi certi per l’assistenza ai cittadini, sulla valorizzazione del nursing, che potrà anche somministrare farmaci, e sull’umanizzazione delle cure.

I contenuti. Addio ai quattro codici colore - bianco, verde, giallo e rosso - per l'accesso alle cure in pronto soccorso. E pieno riconoscimento dell'autonomia degli infermieri, che se autorizzati potranno somministrare farmaci, fare prelievi e iniziare una serie di trattamenti. Il “triage”, cioè l'assegnazione del grado di priorità ai pazienti che approdano in ospedale in condizioni d'emergenza, cambierà volto.
La mini-rivoluzione è scritta nel documento di revisione delle linee guida sul triage intraospedaliero, ferme al 2001. Un tavolo di lavoro ministero della Salute-società scientifiche ha preso atto di un'intera società che cambia e di cui il pronto soccorso è specchio fedele: i nuovi bisogni assistenziali, l'invecchiamento della popolazione, i tempi d'attesa infiniti e diversi da regione a regione e tra un'azienda sanitaria e l'altra, le difficoltà di gestire il sovraffollamento nelle sale d'attesa, la possibilità di dirottare i pazienti meno gravi sul territorio. Gli attuali codici colore, che in più oggi rischiano di sovrapporsi ai codici assegnati per categorie specifiche - dall'“argento” per gli anziani al “rosa” per le vittime di violenza - non erano più adeguati.

I nuovi codici. Quando le nuove linee guida, per il momento alla firma della direzione generale del ministero dopo due anni di concertazione, incasseranno il via libera della conferenza stato-regioni, chi arriverà in pronto soccorso si vedrà assegnare nel giro di 5 minuti da infermieri “esperti” nel triage - che cioè avranno seguito una formazione specifica - un codice numerico di priorità, da 1 a 5 su una scala decrescente. Il codice “1” riservato alle emergenze, per i casi di interruzione o compromissione di una o più funzioni vitali; il “2” per le urgenze, quando cioè si constata un rischio di compromissione delle funzioni vitali ma la condizione del paziente è stabile pur se con rischio evolutivo o dolore severo; il “3” riservato alle urgenze differibili, dove le condizioni sono stabili ma servono prestazioni complesse; il “4”, urgenza minore, che richiede prestazioni diagnostico-terapeutiche semplici mono-specialistiche. Infine, ci sono le “non urgenze”, che corrispondono agli attuali codici bianchi e che sono “smaltibili” entro un massimo di 4 ore.

La tempistica. Perché anche nel dettaglio della tempistica entrano le nuove linee guida e questa è un’altra importante novità in arrivo: con la revisione le urgenze non potranno aspettare più di 15 minuti, mentre gli ex “codici verdi”, spacchettati in livello “3” e “4” tra urgenze differibili e minori, andranno trattati rispettivamente entro al massimo 60 o 120 minuti.
Durante il tempo in cui aspetta - e qui le linee guida elencano un “libro dei sogni” , almeno per molti pronto soccorso di oggi, in cui sono previsti ambienti per l’accoglienza, aree deputate al triage, sale d’attesa post triage pensate per bambini, anziani e disabili e altre sale d'attesa per pazienti autosufficienti e per i loro accompagnatori - l’utente sarà continuamente “rivalutato”: una modifica nelle sue condizioni comporterà l’aggiornamento del triage. Che nei grandi ospedali spetterà a infermieri dedicati in via esclusiva a questa funzione di rivalutazione e sorveglianza. Più in generale, nelle strutture che registrano più di 25mila accessi in pronto soccorso l’anno, il triage andrà sempre affidato a infermieri dedicati a questa funzione in via esclusiva.

La formazione. La formazione è tutto: diventerà infermiere di triage chi avrà già lavorato in pronto soccorso per almeno 6 mesi e solo dopo un corso teorico di almeno 16 ore e un periodo di affiancamento di almeno 36 ore con un tutor esperto. Poi, c’è l’aggiornamento continuo e la frequenza di corsi specifici, come quelli sul soccorso pediatrico per chi tratterà le urgenze nei bambini, per cui sono previste attenzioni particolari come il trattamento del dolore pediatrico.
Sono queste le condizioni per ufficializzare anche modelli fino a oggi solo sperimentati a livello locale, come il toscano “see and treat”, pensato per le urgenze minori: l’infermiere esperto valuta, in autonomia, l’appropriatezza dell’accesso e avvia tutte le procedure previste dai protocolli di presa in carico, fino alle dimissioni.

• PDFL’ultima bozza delle linee guida sul triage intraospedaliero

Il Pronto Soccorso: un punto di vista strategico nell’osservazione della popolazione “fragile”

Premessa

I profondi cambiamenti socio-culturali intervenuti in Italia negli ultimi anni, legati alle trasformazioni demografiche ed epidemiologiche del paese, hanno portato ad un progressivo aumento delle condizioni di fragilità nella popolazione e ad una inevitabile crescita di richiesta assistenziale non più legata esclusivamente all’aspetto medico (Fragilità medica) ma orientata all’aspetto sociale dei bisogni (Fragilità sociale) con un rimodellamento del sistema dell’offerta da cure sanitarie ospedaliere di tipo acuto e intensivo a cure territoriali sociosanitarie di natura cronica e continuativa.

Cambiamenti socio-culturali

La ridotta natalità associata all’allungamento della vita media ha portato ad un progressivo invecchiamento della popolazione: al 1 gennaio 2009 il rapporto tra ultra sessantacinquenni e giovani era 143 che significa che in Italia gli anziani sono ca. il 43% più dei giovani con trend in aumento. Entro il 2050 nell’UE il numero delle persone oltre i 65 anni di età crescerà del 70% e quello degli ultra ottantenni del 170%(1). Le conseguenza di questo rimodellamento sociale sono facilmente intuibili: la popolazione anziana muore di meno ma va incontro a malattie cronico degenerative che comportano una limitazione alla autosufficienza individuale e richiedono assistenza costante con un alto indice di dipendenza (Tabella 1), una assistenza che fino a qualche anno fa era sostenuta dai giovani della famiglia, oggi sempre meno presenti e soprattutto dalle donne che ormai da tempo hanno raggiunto

Anno % di soggetti anziani (>64) Indice di vecchiaia Indice di dipendenza

2006 19,9 141,0 30,1

2010 20,5 146,4 31,3

2015 22,0 159,4 34,2

2020 23,2 176,0 36,4

2025 24,7 197,6 39,2

2030 27,0 222,1 44,4

Fonte: ISTAT, sito web, ultima consultazione novembre 2015
Tabella 1. Proiezioni delle dinamiche demografiche Italiane Anno 2006-2030.Italian Journal of Emergency Medicine - Marzo 2016
22 Special Articles
una maggiore emancipazione, lavorano, hanno una vita propria, non sono più parte integrante della famiglia
allargata e non possono più badare agli anziani.
Quanto detto per la popolazione anziana vale anche per i soggetti affetti da vari gradi e tipi di disabilità medica e sociale non necessariamente appartenenti alla classe degli ultra sessantacinquenni come ad esempio i soggetti psichiatrici e/o alcolisti, i tossicodipendenti, la popolazione nomade e migrante, gli extracomunitari.
Concetto di integrazione sociosanitaria

È evidente come simili trasformazioni dell’assetto demografico comportino una serie di crescenti richieste da parte della popolazione di una adeguata assistenza sanitaria e sociale ed un dovere da parte dello stato di garantire una risposta integrata sociosanitaria ai bisogni dei cittadini. Tentando di dare una definizione il più possibile completa, si può immaginare l’integrazione sociosanitaria come “il coordinamento tra interventi di natura sanitaria ed interventi di natura sociale, a fronte di bisogni di salute molteplici e complessi, sulla base di progetti assistenziali personalizzati. Il raccordo tra politiche sociali e politiche sanitarie consente di dare risposte unitarie all’interno di percorsi assistenziali integrati, con il coinvolgimento e la valorizzazione di tutte le competenze e le risorse istituzionali e non presenti sul territorio” (2). In altre parole vi sono diverse situazioni in cui la capacità di raccordare interventi di natura sanitaria con interventi di natura sociale rafforza l’efficacia di entrambi. Nel linguaggio anglosassone il termine “cura” viene espresso in due differenti accezioni a seconda che si voglia indicare la cura sanitaria o quella sociale. Nel primo caso si usa il vocabolo curing che significa “curare con l’intenzione di guarire” in senso strettamente medico-sanitario; nel secondo caso si utilizza invece il termine caring che ha una valenza squisitamente sociale nel senso di “prendersi a cuore qualcuno” migliorandone la qualità della vita indipendentemente dalla patologia (3). È dal giusto equilibrio tra caring e curing che si realizza la vera integrazione sociosanitaria.

Obiettivo del lavoro

Questo lavoro si propone di analizzare, attraverso un punto di vista strategico (il Pronto Soccorso dell’Ospedale di Viterbo) le necessità e le richieste della popolazione “fragile” e di metterle in rapporto alle risposte territoriali che la rete offre, valutando gli equilibri di domanda e offerta presenti e analizzando le criticità, i punti di forza e i punti di debolezza del sistema. Il Pronto soccorso dell’Ospedale “Belcolle” di Viterbo, come tutti i Pronto Soccorso distribuiti sul territorio nazionale, rappresenta per ovvi motivi un punto di osservazione esclusivo capace di individuare le caratteristiche, le richieste e le esigenze della popolazione. Rappresentando il primo punto di riferimento tra cittadinanza e sistema sanitario è per sua squisita natura l’interfaccia principale inserita tra i cittadini e le istituzioni.

Popolazione e metodi
Raccolta dei dati
L’ospedale “Belcolle” è inserito nel III distretto della provincia di Viterbo che comprende 8 comuni per un totale di 92915 abitanti; questa popolazione divisa per fasce di età vede il 67% rappresentato da cittadini di età compresa tra i 15 e 64 anni, il 20% sono ultra 65enni e il 13% vanno da 0 a 14 anni. L’ospedale raccoglie inoltre pazienti provenienti dagli altri distretti territoriali come punto di riferimento per patologie complesse non gestibili dai nosocomi periferici secondo l’organizzazione “hub & spoke”. Ricordiamo che l’ hub & spoke dei servizi sanitari è un modello organizzativo caratterizzato dalla concentrazione dell’assistenza a elevata complessità in centri di eccellenza (centri hub) supportati da una rete di servizi (centri spoke) cui compete la selezione dei pazienti e il loro invio a centri di riferimento quando una determinata soglia di gravità clinico-assistenziale viene superata.
La popolazione oggetto dello studio comprende i pazienti che si sono presentati al Pronto Soccorso dell’ospedale Belcolle di Viterbo nel corso dell’anno 2015: il campione utilizzato è rappresentato dai cittadini che vi hanno afferito dal 1 gennaio 2015 al 31 dicembre 2015 in maniera consecutiva (Tabella 2). La raccolta dei dati è stata effettuata ed elaborata attraverso il sistema informatico GIPSE (Gestione Informazioni Pronto Soccorso ed Emergenza).
Attraverso il GIPSE, con l’utilizzo di filtri specifici, è stato selezionata la popolazione oggetto dello studio: ne sono state analizzate le modalità e il codice di accesso in Pronto Soccorso, la richiesta di assistenza, il tipo di patologia riferita, le prestazioni erogate, la diagnosi finale e l’ esito. La sottopopolazione in esame è stata ottenuto selezionando dalla somma dei codici verdi + codici bianchi (29595 pazienti) i pazienti che presentavano caratteristiche peculiari di individui fragili (vedi premessa) che sono ricorsi al Dipartimento di emergenza in maniera impropria. Italian Journal of Emergency Medicine - Marzo 2016 Special Articles 23
I codici gialli e rossi non sono stati analizzati in quanto raccolgono per definizione condizioni di urgenza o emergenza e quindi di sicura appropriatezza per il Pronto Soccorso. Per ovviare alle evidenti difficoltà di selezione legate al giudizio soggettivo dell’operatore sanitario che aveva effettuato il Triage (infermiere professionale) o che aveva visitato il paziente (medico del dipartimento di emergenza), si sono cercati dei criteri oggettivi di valutazione clinica che permettessero di standardizzare la scelta dei pazienti senza incorrere in errori legati all’arbitrarietà del giudizio; dopo un’ attenta revisione delle letteratura si è scelto di utilizzare il Protocollo PRUO.
Il PRUO (Protocollo per la revisione dell’uso dell’ospedale) fa parte di un progetto ministeriale del 2002 sulla “Concettualizzazione, sviluppo e valutazione di strumenti di osservazione ed intervento che aumentino l’utilizzo appropriato dell’ospedale per acuti”. Il PRUO consente di formulare giudizi tramite criteri espliciti, obiettivi, verificabili, riproducibili, cosa che non è possibile ottenere dal giudizio dei clinici, per sua natura formulato secondo criteri impliciti, soggettivi e/o variabili, non codificati e non facilmente codificabili, che si autolegittimano. I criteri
PRUO (Tabella 3), sono ritenuti oggettivi ed accettati universalmente dalla comunità scientifica (4).
Codice triage N° pazienti %
Codici bianchi 877 1,92
Codici verdi 28718 63,13
Codici gialli 14163 31,13
Codici rossi 1728 3,79
TOTALE 45486 100
Tabella 2. Prestazioni di Pronto Soccorso nell’anno 2009 presso l’Ospedale Belcolle di Viterbo.
Frequenza cardiaca < 50 o > 140 (a riposo)
Pressione arteriosa sistolica < 90 o > 200 mm Hg o diastolica < 60 o > 120 mm Hg
Temperatura ascellare > 38°C per 5 gg compreso il giorno di ammissione in ospedale
Atti respiratori a riposo > 20/min
Sanguinamento in atto (o nelle ultime 48h)
Squilibrio idroelettrolitico, acido-base, metabolico o minerale (laboratorio e/o clinica)
Sospetto o certezza di ischemia miocardica acuta
Problemi neurologici acuti e/o rapidamente progressivi
Perdita o calo improvviso della vista o dell’udito
Perdita acuta della capacità di muovere una parte del corpo
Fonte: Modificata da rif. bibliografico 4
Tabella 3. Criteri PRUO che giustificano il ricorso al dipartimento di emergenza.
Una volta selezionata la sottopopolazione di pazienti ad elevata richiesta socio-assistenziale (popolazione fragile) ma che in base ai criteri PRUO non presentava necessità di assistenza medica urgente (9852 pazienti che corrisponde al 33,36% dei codici verdi + bianchi) ne sono state analizzate le caratteristiche clinico/sociali suddidividendola ulteriormente in categorie in base a caratteristiche peculiari (Tabella 4). Come era facile supporre, la maggior parte dei pazienti fragili è rappresentata da soggetti anziani ultra sessantacinquenni affetti da patologie cronico-degenerative. Di questi una buona percentuale vive da sola oppure è accudita da badanti, altri sono assistiti da famigliari più giovani che però molto spesso non riescono a gestire la cronicità del proprio congiunto.
In numero decisamente minore seguono i soggetti senza fissa dimora, gli alcolisti, i tossicodipendenti, i pazienti psichiatrici e i pazienti oncologici terminali.Italian Journal of Emergency Medicine - Marzo 2016
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Analisi delle motivazioni di accesso al PS
Per cercare di capire le necessità e dare una risposta adeguata ai pazienti che si sono presentati in maniera impropria al dipartimento di emergenza, sono state effettuate delle interviste chiedendo quali erano state le motivazioni che li avevano indotti a recarsi al pronto soccorso piuttosto che dal medico di famiglia o ai servizi territoriali. Ove il paziente non era in grado di dare una risposta esauriente, venivano raccolte le risposte degli famigliari o degli accompagnatori. Nella maggior parte dei casi le motivazioni venivano ricondotte ad un mancato rapporto con il medico di base , una alta percentuale riteneva di poter essere assistita in maniera adeguata soltanto in ospedale, altri non erano a conoscenza dell’esistenza di strutture territoriali, altri ancora, pur essendo nelle liste di attesa per l’esecuzione di esami diagnostici o ricoveri presso case di cura, ritenevano di non poter attendere oltre la chiamata (Tabella 5).
Tipologia Numero Percentuale
Pazienti geriatrici
- Bronchitici cronici
- Cardiopatici
- Ipertesi
- Diabetici
- Post-acuzie
- Demenza senile
8195 83,00%
Paz. senza fissa dimora + migranti 780 7,90%
Alcolisti + Psichiatrici + Tossicodipendenti 483 4,90%
Oncologici terminali 394 4,00%
Totale 9852 100,00%
Tabella 4. Categorie della popolazione “fragile”.
Motivo Percentuale
Mancato rapporto con il curante
- Non cercato il curante
- Non ha curante (extra comunitari)
- Non soddisfatto della diagnosi del curante
- Curante non reperibile
- Inviati dal curante
61,20%
Errata percezione del proprio problema di salute 13,20%
Mancata conoscenza delle strutture territoriali 9,80%
Liste di attesa troppo lunghe 5,60%
Mancanza di fiducia delle strutture territoriali 5,70%
Altro 4,50%
Tabella 5. Motivazioni della mancata fruizione dei servizi territoriali e della medicina di base.
L’offerta territoriale
Dopo aver valutato le caratteristiche della popolazione in esame e le esigenze cliniche e sociali della sottopopolazione fragile, lo studio osservazionale si è spostato sulla rete territoriale andando a considerare come (e se) l’organizzazione del territorio rispondesse alle necessità della popolazione di riferimento; in particolar modo si Italian Journal of Emergency Medicine - Marzo 2016
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è focalizzata l’attenzione su tutti quei servizi ad elevato impatto socio-assistenziale che dovrebbero fornire una valida alternativa alle strutture ospedaliere. Dalla consultazione dell’Atto Aziendale (5), della Carta dei Servizi della Azienda Unità Sanitaria Locale di Viterbo e dalla consultazione on line dei siti aziendali (6) sono state esaminate tutte le strutture territoriali e le cliniche convenzionate distribuite nel III distretto con una attenzione specifica a quelle con caratteristiche squisitamente socio-sanitarie.
Si è confrontata poi l’esigenza dei cittadini con la risposta territoriale valutando la congruità della stessa, cercando di capire le motivazioni che spingono l’utenza a preferire le strutture ospedaliere a quelle del distretto analizzando i punti di forza e i punti di debolezza della rete territoriale.
Analisi dei dati
Punti di forza e punti di debolezza del sistema
Dopo una attenta valutazione dei dati e una analisi dei rapporti esistenti tra domanda della popolazione e risposta sanitaria territoriale possiamo concludere che nel III distretto, oggetto del nostro studio, le strutture socio-assistenziali sono presenti e sono in grado di dare risposte qualitativamente valide per tutti i gradi e le tipologie di fragilità sociale e medica. Soprattutto la rete psichiatrica si distingue per organizzazione, risposta e qualità delle cure. Il servizio alcologico territoriale rappresenta un vanto per la sanità viterbese in quanto è una delle poche strutture regionali di questo tipo presenti nel Lazio. Gli istituti privati convenzionati sono ben integrati nella rete e coprono tutte le necessità contingenti dalla riabilitazione, alla lungodegenza, alla post-acuzie alla assistenza oncologica ma presentano il grosso limite delle lunghe liste di attesa dovuto alla sproporzione tra la popolazione del distretto (oltre 90.000 abitanti) e i posti letto disponibili.
I punti di maggiore debolezza del sistema sono legati soprattutto alla mancanza di integrazione territoriale dei
medici di base, che molto spesso non conoscono i servizi presenti sul territorio e i percorsi assistenziali della rete e demandano alle strutture ospedaliere molte delle attività che potrebbero essere gestite altrove. Questa abitudine genera la mancanza di fiducia dei pazienti nei confronti del proprio medico di famiglia e delle attività extraospedaliere.
D’altro canto le strutture territoriali, pur presenti in buona quantità, non sono né conosciute dalla popolazione
né promosse dalla ASL, il personale che le gestisce non è formato a sostenere le richieste della popolazione
fragile e comunica poco e male con il resto del sistema sanitario. La gestione è spesso affidata alla buona volontà dei singoli operatori che non avendo un modello centrale standardizzato di riferimento, svolgono le loro attività confidando esclusivamente sugli stretti rapporti interpersonali instauratisi con il tempo e l’abitudine con gli altri attori del sistema. La mancanza di continuità assistenziale è un altro punto critico del sistema: i pazienti, nel loro percorso diagnostico-terapeutico, sono gestiti in maniera frammentaria e seguiti da operatori diversi in tempi e modi diversi e questo genera in loro frustrazione perché non riescono ad instaurare un rapporto di fiducia con i sanitari che dovrebbero occuparsi dei propri bisogni. In fine, le maggiori difficoltà della lenta affermazione della sanità territoriale decentrata rispetto alle strutture ospedaliere sono legate alla mancanza di cultura popolare su un tipo di sanità alternativa: i pazienti ritengono di essere curati in maniera efficiente solo in costanza di un ricovero ospedaliero pensando di non ricevere risposte adeguate dalla rete territoriale.
Per tutti questi motivi i modelli di sanità territoriale stentano a partire e i finanziamenti insufficienti legati alla riduzione della spesa pubblica, al piano di rientro regionale(8), alla mancata ridistribuzione dei fondi sul sistema sociale non fanno altro che aggravare la situazione rallentando ulteriormente il processo di trasformazione della sanità laziale.
Proposte di miglioramento
Analizzati i punti critici del sistema e valutati i rapporti di domanda e offerta è opportuno proporre delle possibili soluzioni alle criticità osservate.
Sicuramente l’attenzione maggiore va focalizzata sui medici di famiglia che dovrebbero diventare i veri coordinatori delle attività extraospedaliere. È necessario che queste figure professionali siano inserite in maniera preponderante nella rete sanitaria divenendo essi stessi nodi della rete. Attraverso un percorso formativo adeguato, protocolli condivisi e strumenti tecnici appropriati il medico di base deve essere in grado di svolgere con maggiore autonomia il proprio lavoro così da favorire quell’opera di coordinamento e promozione tra i propri assistiti e le strutture territoriali. Con il coinvolgimento dei medici di base sarebbe più semplice e meno dispendioso favorire Italian Journal of Emergency Medicine - Marzo 2016 26 Special Articles l’informazione e la promozione delle attività extraospedaliere che a tutt’oggi sono ancora poco note alla gran parte della popolazione. Ad una migliore informazione deve però corrispondere una maggiore competenza degli operatori che andrebbe acquisita attraverso corsi di formazione che permettano loro di offrire maggiori e migliori risposte ad una utenza socialmente disagiata.
Va sicuramente scoraggiato il ricorso alle strutture ospedaliere e al Pronto Soccorso quando non sussistano patologie acute in atto evitando di offrire agli utenti servizi impropri e promuovendo il ricorso alle strutture ambulatoriali e territoriali informando e fornendo indicazioni precise sui percorsi alternativi. Allo stesso modo vanno evitati i ricoveri impropri usufruendo degli istituti convenzionati e favorendo i flussi diretti dal PS al territorio senza intermezzi burocratici.
È fondamentale formulare dei protocolli di riferimento condivisi e conosciuti da tutta la rete territoriale in modo da non basare il sistema sui soli rapporti interpersonali tra gli attori ma su linee guida prestabilite, universalmente valide ed indipendenti dai singoli operatori.
In fine bisognerebbe fare in modo di centralizzare i flussi informativi favorendo la comunicazione tra gli attori
della rete (ad esempio attraverso la gestione informatica della medicina del territorio) così da evitare un servizio frammentario e discontinuo.
Discussione
Le evidenze che emergono dalla nostra analisi possono essere riassunte attraverso le seguenti considerazioni: Il triage del Pronto Soccorso di Viterbo tende ad attribuire il codice bianco o verde ad oltre il 70% dei pazienti che si presentano in ospedale con richiesta di assistenza urgente dimostrando che la maggior parte dei cittadini non presenta reali necessità mediche con carattere di emergenza/urgenza, di questi oltre il 30% è rappresentato da quella che abbiamo definito popolazione fragile ad elevata richiesta di assistenza socio-sanitaria. Questa è una chiara evidenza della mancanza o della mancata conoscenza di filtri territoriali che costringe l’ospedale ed in primis il DEA a gestire accessi non urgenti e quindi “impropri”. La tendenza a ricorrere impropriamente al Pronto Soccorso è maggiore per gli ultra sessantacinquenni e decresce con l’età confermando la richiesta di aiuto non soddisfatta altrove. I servizi di emergenza rappresentano una soluzione inevitabile per chi, a causa di sfavorevoli caratteristiche socio-culturali-anagrafiche, non ha altre porte di accesso e, anche necessitando di cure non particolarmente urgenti decide di rivolgersi al Pronto Soccorso (8). Tra le cause di ricorso improprio al Pronto Soccorso, oltre alle già citate trasformazioni del contesto socio-demografico, va senz’altro considerato il desiderio dell’utenza di ottenere in tempi brevi una attenzione ai propri bisogni “percepiti” come urgenti e la consapevolezza di trovare comunque una risposta qualificata mediata anche da tecnologie all’avanguardia (9). Infine, analizzando le motivazioni di accesso al dipartimento di emergenza, si evince che il problema non riguarda soltanto il paziente socialmente disagiato ma coinvolge anche i famigliari e i medici di medicina generale o i medici di continuità assistenziale. È chiaro che tale tendenza andrebbe scoraggiata infatti una gestione rapida ed efficace dei pazienti ad elevata richiesta socio-sanitaria non controbilanciata da un contestuale intervento a livello del territorio, rischia di innescare una maggiore domanda di prestazioni inappropriate di Pronto Soccorso e finisce per convogliare sempre di più l’utenza verso le strutture ospedaliere a scapito dell’assistenza di base e territoriale (10). Una risposta adeguata delle reti territoriali favorirebbe l’integrazione socio-assistenziale della popolazione
fragile, eviterebbe gli accessi impropri in Pronto Soccorso e gli eventuali ricoveri impropri lasciando posti letto liberi per gli acuti, eviterebbe il sovraffollamento dei Dipartimenti di emergenza, ridurrebbe il disagio sociale dei pazienti e delle loro famiglie, renderebbe il territorio un punto di riferimento per la popolazione fragile, eviterebbe o quanto meno, ritarderebbe l’ acuzie della patologia cronica, e consentirebbe un notevole risparmio di soldi pubblici. È chiaro che per attuare tutti questi cambiamenti c’è bisogno soprattutto di investimenti economici che possano rendere possibile la crescita e l’affermazione della medicina e dell’assistenza sociale del territorio quindi il primo passo verso il cambiamento deve venire da una ridistribuzione delle risorse destinate al welfare con una maggiore attenzione all’ambito socio-assistenziale dei bisogni.

L’Infermiere di Pronto Soccorso: chi è e cosa fa?

Sulla base di una esperienza di almeno 6 mesi e dopo aver frequentato un corso di formazione ad hoc, l'infermiere di Pronto Soccorso può svolgere anche la funzione di Triage.

L’infermiere che svolge l’attività assistenziale in Pronto Soccorso si avvale di una vasta gamma di competenze acquisite sul campo per poter garantire un adeguato ed appropriato intervento nell’ ambito del dipartimento di emergenza. La funzione di Triage, cioe’ di accettazione del paziente e definizione di un codice di “priorità” di accesso alle cure, rappresenta un’attività assistenziale fondamentale in Pronto Soccorso. Sulla base di una esperienza di almeno 6 mesi e dopo aver frequentato un corso di formazione ad hoc, l’infermiere di Pronto Soccorso può svolgere la funzione di Triage.

Le competenze previste per svolgere il Triage devono essere di tipo tecnico/assistenziali da un lato, completate dalle competenze emotive imprescindibili per questo ruolo.

L’approccio ad un paziente che giunge in Triage deve essere basato su un intervento metodologico che si sviluppa in piu’ fasi: valutazione sulla porta, raccolta dati/anamnesi, breve esame fisico mirato, rilevazione parametri vitali, eventuale reperimento di un accesso venoso, esecuzione di Elettricardiogramma o di Emogasanalisi se necessario, definizione del codice colore e come ultima ma fondamentale fase di Triage quella della rivalutazione continua del paziente in attesa.

Tutto questo tipo di approccio si esplica in maniera appropriata quando, oltre a rispettare i protocolli previsti e validati, essi sono messi in pratica con un substrato ben strutturato di competenza emotiva, quindi empatica, tale da garantire la presa in carico adeguata.

Ciò si comprende se si fa riferimento all’ormai conosciutissimo aspetto del sovraffollamento dei locali dell’ accettazione del Pronto Soccorso, dove la carica emotiva di apprensione e preoccupazione del paziente si riversa con impatto notevole sull’infermiere di Triage.

Ed infatti la gestione dell’ attesa ha un peso spesso maggiore che non la presa in carico iniziale con la definizione della priorita’ di accesso alle cure.

Un altro ambito di assistenza in Pronto Soccorso è svolto nella Sala Rossa, cioè dove giunge direttamente il paziente con compromissione di una o piu’ funzioni vitali tale da prevedere un intervento repentino in emergenza, garantendo anche una stretta osservazione continua fino al ripristino della funzione compromessa piuttosto che eseguendo interventi assistenziali di emergenza collaborando con altre figure professionali quali il medico di Sala Rossa, l’anestesista, il chirurgo, ed i vari specialisti quali il neurologo di Stroke Unit (per le trombolisi), l’emodinamista (prima e dopo l’intervento di angioplastica),il neurochirurgo (con la terapia necessaria, la preparazione all’ intervento del paziente, il cardiochirurgo (monitoraggio).

Altra assistenza infermieristica è svolta in Pronto Soccorso nelle sale visita(medica, chirurgica, ortopedica) in collaborazione con il medico specialista; vi si eseguono tutti gli interventi assistenziali necessari (dalla fleboclisi, il cateterismo vescicale, il reperimento di un accesso venoso, l’ esecuzione di un Elettrocardiogramma, un Emogasanalisi oppure nel posizionanento di una trazione transcheletrica in sala gessi o ancora di un sondino nasogastrico, ecc.).

Ulteriore ambito di assistenza in Pronto Soccorso è rappresentato dalla cosidettaOBI (osservazione breve intensiva), in particolare per l’impegno di un numero di infermieri in rapporto al numero di paziente il più delle volte sproporzionato.

In pratica l’OBI risulta essere una parte logisticamente vasta di Pronto Soccorso in cui piu’ che essere osservati per un periodo di tempo limitato, vi stazionano pazienti su barelle per piu’ giorni.

L’assistenza infermieristica fornita è quella prevista per pazienti di tutte le specialistiche con la terapia e la collaborazione nella visita medica.

Appare evidente come gli ambiti in cui esplicare le competenze infermieristiche sono molteplici e differenti.

La preparazione, la formazione e l’aggiornamento continuo sono imprescindibili pergarantire un appropriata assistenza in Pronto Soccorso, parallelamente ad un monitoraggio ed una sollecitazione continua del management infermieristico, medico e di direzione strategica anche con la sollecitazione ed il coinvolgimento del Risk Management per rendere la nostra attivita’ assistenziale consona alle esigenze dell’utente.

Quando sei Infermiere lo sei per tutta la vita

Faccio il lavoro più bello del mondo: vivere il cambiamento radicati al passato ma con uno sguardo al futuro genera nuove energie e speranze

Posted by Marco Alaimo

Date: ottobre 03, 2015

in: Arte & Tecnologia, Il blog del Nursereporter, Interviste, Le Storie, Pubblicazioni, Studenti Infermieri

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Un Infermiera Racconta

Speranza e fiducia, passione ed energia sono le emozioni che emergono nel leggere il libro scritto da Sabatina Pisaneschi classe 1951 infermiera da sempre e per sempre. Il libro “Un’Infemiera Racconta – esperienze di vita tra corsia e famiglia” ci proietta in un passato non troppo lontano con ricordi che sono ben stampati nella sua mente e nel suo scritto.

Dopo circa 40 anni di lavoro come infermiera e poi come infemiere coordinatore Sabatina ha uno spaccato molto particolare della figura infermieristica. Lei si rende conto che nella Sanità stanno cambiando tante cose, anche il ruolo dell’infermiere sta cambiando, allora le viene in mente che forse potrebbe interessare a qualcuno sapere com’era il lavoro negli anni Settanta e non solo.

Abbiamo raccontato dell’interessante centro Centro di documentazione della Cultura Infermieristica a Firenze che cerca di aiutare gli Infermieri, gli studenti e tutti i cittadini a documentarsi sul passato e sulla cultura infermieristica che ci ha formato da sempre.

Qui invece viviamo un’avventura, un racconto che ci riguarda tutti e che ci permette di esplorare un passato di cui non possiamo fare a meno ma che sembra essere fondamentale per il nostro futuro, per i giovani studenti in infermieristica e per tutti coloro che hanno a cuore il Sistema Sanitario dove gli Infemieri hanno un ruolo sempre più centrale.

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– Come è nata l’idea di fare un libro sull’esperienza vissuta?

Ho fatto la scuola convitto per infermiere a Firenze avevo 19 anni. Successivamente ho lavorato presso l’ospedale del Ceppo di Pistoia per 40 anni, prima come infermiera e poi come caposala (oggi chiamati Coordinatore).

Mi sono resa conto che nel mondo della sanità stanno cambiando tante cose allora mi è venuto voglia di raccontare chi era l’infermiere degli anni ’70 e come si lavorava.

Il motivo principale per cui ho scritto questo libro “Un’infermiera Racconta” è lasciare una testimonianza scritta per raccontare come era ieri il nostro lavoro e le difficoltà che abbiamo avuto nella professione infermieristica, un aiuto che può essere utile per una riflessione per il nostro futuro.

È un racconto autobiografico dove descrivo come si viveva in montagna negli anni ’70 e quando sono partita proprio da questo luogo Cassarese, a 18 anni per andare a vivere in convitto a Firenze, per studiare da infermiera dove l’accesso era per sole donne, perché si pensava che fossero più adatte a prendersi cura degli ammalati.

Questo racconto è legato alle emozioni, al periodo del convitto, ai sogni di una ragazzina che va incontro alla propria vita con l’entusiasmo dei giovani, descrivo quando ho sentito forte dentro di me il desiderio di diventare infermiera.

Come mi sentivo da allieva, cosa rappresentava per me indossare la divisa, com’ era la vita in convitto, ma soprattutto parlo dell’ importanza del malato e dei suoi familiari.

Ho provato a raccontare cosa prova un infermiere quando va a lavorare e come concilia lavoro e famiglia, per fare ciò ho cercato di non perdere mai di vista l’emozione. Questo lavoro è nato e si è sviluppato piano piano nel tempo. Ad un certo punto della mia vita lavorativa mi sono detta: “Ma quante cose cambiano in sanità”. E ho cominciato a chiedermi

“Fare l’infermiere oggi è diverso da ieri”?

Ho iniziato così a pensare che mi sarebbe piaciuto scrivere come si lavorava ieri per confrontarlo con i tempi odierni. Mi sembrava un sogno nel cassetto, da tenere lì e fantasticarci sopra, però ogni tanto riaffiorava alla mente, anzi era sempre presente.

“Però quando sei infermiera lo sei per tutta la vita, io sentivo forte dentro di me il desiderio di raccontare chi è veramente un’infermiere”.

Scrivere mi piaceva era parte di me trasmettevo su carta tutte le mie emozioni, tutto il mio vissuto d’infermiera. Questo mi ha riempito di gioia, era come se rivivessi di nuovo l’esperienza vissuta e il cuore mi si allargava, il calore della gioia m’ invadeva fino a farmi piangere. Mi ha riportato a quegli anni, mi ha fatto vedere l’importanza delle relazioni, delle amicizie quelle vere, che anche se non le frequenti non le perdi mai.

Ripercorrere la strada del passato con lo stesso affetto, anzi molto più intenso di allora.

– Rifaresti l’Infermiera ? perché ?

Certamente senza ombra di dubbio sicuramente rifarei l’infermiera!

Ho sempre amato la mia professione, anche nelle difficoltà che non sono mancate, ma sopratutto essere infermiera poter stare vicino al malato, prendersi cura di lui e dei suoi familiari con amore mi ha fatto sentire importante.

Quando ero al letto del malato e capivo i suoi bisogni di assistenza vedevo un’espressione di gratitudine nel suo sguardo che mi riempiva di gioia. Mi sono così resa conto che la mia vita non era sprecata, anzi era utile agli altri. Avevo chiaro chi ero e sentivo la responsabilità di fare seriamente il mio lavoro, cercando di farlo nel modo migliore di cui ero capace, senza perdere mai di vista il bisogno del malato.

Essere infermiera e sentirsi tale mi ha dato un’identità chiara e precisa sia nel lavoro che nella vita privata. Nella mia professione ho ricevuto stima e fiducia dai colleghi dai medici dai responsabili, ma soprattutto sono stata apprezzata e ringraziata dagli ammalati.

Questo lavoro mi ha fatto capire l’importanza degli altri nella vita di ogni uno.

Infermieri una garanzia di qualità per il Servizio Sanitario

– Cosa dire ai giovani che vogliono iscriversi al corso di Laurea Infermieristica?

È soprattutto a voi giovani studenti che mi rivolgo perché se sappiamo da dove siamo partiti capiamo anche meglio dove stiamo andando.

Dal mio libro Un’infermiera Racconta: “ Vorrei regalare le mie emozioni, la mia esperienza lavorativa a chi legge, ai giovani studenti in infermieristica, perché possano avere una briciola di racconto del passato, del vissuto di un’infermiera, nata in un piccolo paese di montagna in tempi diversi da quelli attuali”.

“Essere nel cambiamento non significa farsi travolgere ma cercare di diventarne in qualche modo protagonista, approfittare delle opportunità che ti vengono poste, assumersi responsabilità sempre più elevate per raggiungere la propria autonomia e i propri spazi.”

Chi è oggi l’infermiere? Come lavora? Con quali strumenti? La Sanità sta cambiando, con passi da gigante. Come sono oggi le relazioni umane negli ospedali? Chi si prende cura del malato?

Vorrei dire soprattutto a voi che rappresentate il nostro futuro: Il cammino è ancora lungo ma dobbiamo essere forti, presenti e avere ben chiaro chi siamo.

L’assistenza è veramente un’arte se stiamo vicini al malato con un sorriso. Con questa terapeutica vicinanza abbiamo già fatto una buona parte della nostra arte.

E quando nel prenderci cura riusciamo a vedere i risultati di autonomia del malato, siamo veramente soddisfatti del nostro lavoro.

L’importante è non perdere mai la fiducia, la speranza che trasforma anche le situazioni difficili nonostante tutto e malgrado tutto, lasciando aperta la porta della fiducia e della speranza tutto può sempre cambiare.

“Quanto la nostra vita potrebbe essere diversa e serena se ognuno di noi nel suo piccolo riuscisse a coltivare l’amore che ha dentro di sé e donarlo così agli altri senza aspettarsi nulla in cambio”.