Perchè fare il foro in un punto al posto di un altro?
Nel 2008 il giudizio clinico degli infermieri è stato oggetto di studio pubblicato sul BMJ, l'obiettivo era valutare la durata di un accesso venoso rispetto alle complicanze, per comprendere se il giudizio clinico era sufficiente per deciderne la durata è stato fatto uno studio randomizzato.
Ogni buon giudizio ha delle basi di partenza, l'anatomia e alcuni aspetti morfologici ci aiutano nella scelta e a fare esperienza per ridurre gli errori.
La procedura e l'elenco del materiale sono scritti identici nei vari documenti aziendali, ma quali pensieri corrono nella mente dell'infermiere quando si fa un'azione.
Le vene di calibro maggiore sono 3:
la cefalica,
la basilica,
la cubitale mediana.
A seguire le vene secondarie e le anastomosi più o meno evidenti.
La cefalica passa nella parte esterna del braccio e la basilica all'interno.
La cefalica è quella vena evidente sul bicipite che scende fino al pollice.
La basilica è presente nella parte interna del bicipite e poi all'altezza del gomito diventa leggermente posteriore.
La cubitale mediana è nella piega del braccio e ha un importante funzione di anastomosi fra le due vene principali.
Quando foriamo una vena
Per prima cosa la palpiamo, la tocchiamo con due dita con l'obiettivo di identificarne degli elementi ben precisi:
il diametro,
la profondità,
la direzione,
la consistenza della parete.
(abbiamo preparato il materiale, informato il paziente e disinfettato)
Con un ago cannula attraversiamo l'epidermide, il derma, l'ipoderma (spesso non rilevabile) e la parete della vena, quindi siamo dentro alla vena e facciamo scorrere la cannula.
Se siamo "sfortunati" la cannula incontra una piega o una valvola venosa e si impunta ed è necessario retrarre la cannula sull'ago e riprovare.
Se si forma una "pallina" la vena si è rotta e bisogna togliere immediatamente il laccio emostatico, altrimenti continuerà a crescere e si deve rifare tutto.
Il foro è più o meno doloroso ciò dipende da almeno due elementi, la mano dell'infermiere e la percezione del paziente; un altro elemento è dato dalla sede perchè il dorso della mano fa più male della piega del braccio.
La mano decisa dell'infermiere che ha valutato bene la vena causerà meno dolore di un foro indeciso che penetra l'epidermide lentamente.
Un altro fattore è la percezione del paziente perchè un bambino, un giovane o un adulto vivono un'esperienza diversa.
Nella maggioranza dei casi la complicanza immediata per un insuccesso è un livido che scompare nel giro di 1 o 2 settimane senza lasciare traccia.
La comunicazione deve essere chiara, sincera, adeguata al paziente, ricordando che non è un elemento spontaneo che si impara a scuola, perchè nessuno ti insegna come tranquillizzare una persona a cui si sta per fare male e deve essere esercitata e migliorata costantemente.
Controlla:
le parole che usi,
il tono della voce,
la mimica facciale,
la postura del corpo,
e cosa più difficile devono essere tutte parole sincere.
Una parentesi storica,
nel 2002 il CDC di Atlanta nella linea guida sulla prevenzione delle complicanze dei cvc, diede un'indicazione arbitraria che le agocannule dovevano essere lasciate in sede per 3 giorni, malgrado la linea guida era sui cvc e non sulle agocannule perciò tutti prendemmo la regola alla lettera e fu riportata in tante procedure aziendali.
L'effetto fu che venivano sostituite agocannule funzionanti e ti trovavi il paziente che per primo ti chiedeva perchè doveva avere un altro foro per un altro giorno di terapia... risposta ufficiale ... sa le procedure.
Nel 2011 il CDC fa dietrofront, perchè si accorsero del trial pubblicato sul BMJ che confronta il cambio routinario verso quello su indicazione clinica (LINK).
La Cochrane collaboration attenta ai trial e all'uso delle risorse in sanità pubblicò le sue valutazioni (LINK).
Dal 2008 sono iniziate una serie di pubblicazioni dato che in fondo sostituire un ago cannula senza motivo era una sofferenza inutile ed un costo non appropriato.
Dove posizionare un CVP?
Le agocannule sono morfologicamente parlando di due tipi, una in continuità con un cono e una in continuità con una prolunga e due alette tipo butterfly.
La scelta sul dove posizionare l'ago cannula dipende anche dal modello che abbiamo a disposizione e dalla tecnologia di sicurezza dell'ago.
Il tipo di ago cannula influenza l'impugnatura e la sensibilità che si ha quando si fora.
Deciso, si fora.... guardando l'immagine le semplici nozioni di anatomia ci vengono in aiuto.
Spesso si agisce pensando al benessere del paziente per il momento che ci compete, la cubitale mediana viene usata spesso per il posizionamento di un ago cannula e se il paziente sente poco dolore quando si fa il foro è soddisfatto e contento.
Ma cosa accade se abbiamo una flebite nella cubitale mediana?
La flebite può comparire dopo 1, 3, 5 o 10 giorni l'aver scelto la cubitale mediana al posto di un altra vena e ha delle conseguenze dato che comporta un maggior dolore, disagio e limitazione rispetto ad un altra posizione.
Per alcune infusioni sappiamo a priori che avremo delle flebiti.
Quali sono gli effetti di una flebite?
Una flebite è un arrossamento della vena che diventa dura, dolente e calda al tatto.
La cefalica e la basilica all'altezza del bicipite sono due vene importanti per il braccio, se abbiamo delle flebiti si crea una situazione problematica, una considerazione estrema potrebbe essere che ostacoli nel flusso venoso del braccio potrebbero pregiudicare l'utilizzo successivo per l'impianto di un PICC.
Un ago cannula in una posizione di movimento come nella cubitale mediana (la piega del braccio) o all'altezza del polso determina sia una limitazione dei movimenti, ma anche una maggior facilità alla formazione di flebite e di conseguenza il deficit di movimento si protrae dopo la rimozione della cannula.
Possiamo darci delle indicazioni di massima?
Per iniziare ne penserei almeno tre poi in ogni ambito specialistico possono esserci variazioni:
-scegliere vene del braccio dalla posizione distale per poi risalire,
-non forare in una vena a valle di una flebite,
-scegliere per ultime le zone del polso e della cubitale mediana..
La rimozione di un agocannula in un paziente che deve fare diversi giorni di terapia infusionale implica che dobbiamo riposizionarla e di conseguenza anche la valutazione di un agocannula prima della rimozione fa parte delle scelte che facciamo prima di prendere una vena.
Ma poi quanto dura un agocannula in sede?
Da un punto di vista biologico un agocannula non utilizzata può restare in sede tantissimo, anche 1 mese, ci sono gli studi delle case produttrici.
Ma perchè se utilizziamo l'ago cannula la durata all'interno della vena è inferiore?
I motivi sono molti:
La disinfezione durante l'inserimento, l'epidermide è colonizzata e quindi ad una scarsa disinfezione si favorisce la formazione di flebiti.
Il lavaggio delle mani, il massimo vettore di infezioni crociate siamo noi.
Le soluzioni e i farmaci che non erano adatte ad un infusione in via periferica.
La scelta di posizioni mobili, polso o piega del braccio favoriscono lo scorrimento della cannula entro la vena e di conseguenza il passaggio di microrganismi, mentre lo sfregamento con la parete interna della vena favorisce l'irritazione.
La difficoltà di mantenimento della sterilità del circuito anche quando l'obiettivo è il mantenimento della massima asepsi.
La disinfezione non è sterilizzazione ma va fatta sempre ed in particolare sui tappini a pressione.
Concludo:
L'anatomia della scelta è incompleta perchè dovremmo differenziare le nostre scelte anche confrontando il circolo venoso del bambino, dell'adulto e dell'anziano.
Spero di non averti annoiato troppo con questa chiacchierata spuntata, che vuole solo raccontare come un'azione infermieristica di minuti implica varie scelte e valutazioni.
Se servono dei riferimenti bibliografici per qualche argomento basta chiedere nel box sotto.
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