Codici numerici e attesa massima di 4 ore, le proposte di riforma

In queste ore stanno circolando alcuni documenti prodotti dalla task force messa in atto dal Ministero della Salute contenenti alcune proposte (ancora in fase di definizione, come specificato dal ministero stesso) che verranno poste all’attenzione della Conferenza Stato-Regioni circa la riorganizzazione dei Pronto soccorso. In particolare, due sono i percorsi che sono stati tracciati: il Triage e l’Osservazione Breve Intensiva.

Pronto soccorso, ecco le proposte di riforma del ministero della Salute

Dal documento emerge come il triage necessiti di una rimodulazione alla luce di due sostanziali motivazioni: da una parte l’assenza di un modello uniforme e condiviso su tutto il territorio nazionale ha indotto i professionisti a riflettere circa la necessità di stesura di un modello di riferimento, dall’altra la presenza di un progressivo sviluppo di sperimentazioni avanzate (fast-track e see and treat ha fatto emergere l’esigenza di individuare strumenti regolatori condivisi che garantiscano l’erogazione di una risposta assistenziale corretta ed appropriata.

Alla luce di queste due problematiche, il gruppo di lavoro ha proposto un nuovo sistema di triage che sia in grado di garantire uniformità su tutto il territorio nazionale, orientandosi ai nuovi problemi di salute della popolazione e che sia in linea con le evidenze scientifiche più recenti.

Questo nuovo sistema prevede che il la codifica si differenzi ulteriormente dagli attuali quattro codici (bianco, verde, giallo e rosso), introducendone un quinto.

Inoltre, la proposta prevede il passaggio dalla codifica di colore a quella numerica, assegnando dunque ai pazienti un numero che ne stabilisca la priorità di visita. Infine, anche i tempi massimi di presa in carico vengono normati nel dettaglio per ogni codice.

Nuova codifica di priorità e tempi massimi di attesa
Codice	Denominazione	Definizione	Tempo massimo di attesa
1	Emergenza	Interruzione o compromissione di una o più funzioni vitali	Ingresso immediato
2	Urgenza	Rischio di compromissione delle funzioni vitali Condizione stabile con rischio evolutivo o dolore severo	15 minuti
3	Urgenza differibile	Condizione stabile senza rischio evolutivo con sofferenza e ricaduta sullo stato generale che solitamente richiede prestazioni complesse	60 minuti
4	Urgenza minore	Condizione stabile senza rischio evolutivo che solitamente richiede prestazioni diagnostico terapeutiche semplici mono-specialistiche	120 minuti
5	Non urgenza	Problema non urgente o di minima rilevanza clinica	240 minuti

La proposta ministeriale, oltre ai tempi previsti per la presa in carico del paziente, ha introdotto anche una linea di indirizzo circa il procedimento di rivalutazione del paziente durante l’attesa, attività che rimane sempre sotto responsabilità del triagista. In questo, la proposta è la seguente.

Modalità e tempi di rivalutazione
Codice	Denominazione	Tempo massimo di attesa	Modalità di rivalutazione
1	Emergenza	Ingresso immediato, nessuna rivalutazione
2	Urgenza	15 minuti	Osservazione diretta o video mediata con monitoraggio costante delle condizioni
3	Urgenza differibile	60 minuti	Ripetizione di parte o tutte le fasi di valutazione: - Su giudizio dell’infermiere di triage - A richiesta del paziente - Una volta trascorso il tempo di attesa massimo raccomandato
4	Urgenza minore	120 minuti
5	Non urgenza	240 minuti

Tempi di attesa in Pronto soccorso

In riferimento all’attesa del paziente, la proposta ministeriale contiene alcune indicazioni di massima per il confort del paziente durante questo delicato periodo, con l’autorizzazione alla frequentazione di questi spazi da parte di personale laico volontario appositamente formato il quale avrà il compito di rispondere tempestivamente ai bisogni di informazione e di accudimento del paziente e degli accompagnatori, fornendo se necessario indicazioni e raccogliendone le segnalazioni.

La proposta prosegue successivamente ponendo l’attenzione sulla necessità che sia dedicata particolare attenzione all’informazione dell’utente durante l’attesa (mediante anche brochure, videoterminali, cartellonistica) e sensibilizza i professionisti sanitari circa la precoce individuazione e presa in cura di fenomeni particolari quali maltrattamenti su minori, donne, anziani e disturbi acuti del comportamento nell’adulto e nel minore.

Oltre a ciò stabilisce gli ambiti formativi del corso teorico (16 ore) per essere abilitati alla funzione di triagista e definisce il periodo di affiancamento (36 ore) necessario per ricevere tale abilitazione, ponendo inoltre in evidenza la necessità che la formazione non si esaurisca col corso abilitativo, ma sia erogata in modo permanente al fine di mantenere costante l’aggiornamento del triagista.

Oltre alle tempistiche di presa in carico dopo il triage, la proposta del Ministero prevede delle tempistiche molto strette circa il tempo di permanenza del paziente presso il Pronto soccorso.

Tempi da rilevare
T0	Presa in carico al triage
T1	Inizio del percorso diagnostico-assistenziale  fast track/see and treat/triage avanzato)
T2	Inizio della prestazione medica
T3	Esito della prestazione di pronto soccorso
T4	Inizio dell’Osservazione Breve Intensiva
T5	Termine dell’Osservazione Breve Intensiva

In riferimento alle tempistiche, queste sono quelle previste dalla proposta in analisi:

• T0 – T3: tempo massimo 8 ore
• T0 – T5: tempo massimo 36 ore

L’Osservazione Breve Intensiva

Il secondo documento ministeriale affronta l’organizzazione dell’attività dell’Osservazione Breve Intensiva (OBI), ovvero quella modalità di gestione delle emergenze-urgenze per pazienti con problemi clinici acuti ad alto grado di criticità, ma a basso rischio evolutivo, oppure a bassa criticità ma con potenziale rischio evolutivo, aventi un’elevata probabilità di reversibilità, con necessità di un iter diagnostico e terapeutico non differibile e/o non gestibile in altri contesti assistenziali.

Ecco dunque che le funzioni dell’OBI si realizzano in:

• Osservazione clinica
• Terapia a breve termine di patologie a complessità moderata
• Possibilità di approfondimento diagnostico-terapeutico finalizzato al ricovero appropriato o alla dimissione

Dotazioni standard di postazioni, tecnologie e personale

La proposta normativa entra successivamente nel dettaglio di quelle che dovranno essere le dotazioni standard di postazioni, tecnologie e personale.

Con particolare riferimento a quest’ultima dotazione, la proposta di composizione organica dell’OBI, in correlazione alle sue postazioni, è riassunta come segue.

Dotazione organica OBI
	Fino a 4 postazioni	Da 5 a 8 postazioni	Da 9 a 15 postazioni
Medico	1 unità (in condivisione col Ps)	1 unità dedicata per lameno 8 ore diurne non continuative (in condivisione nelle restanti ore)	1 unità dedicata nelle 12 ore diurne non continuative (in condivisione nelle ore notturne)
Infermiere	1 unità (in condivisione col Ps)	1 unità h24	2 unità h24
OSS	1 unità nelle 12 ore diurne (in condivisione col Ps nelle ore notturne)	1 unità nelle 12 ore diurne (in condivisione col Ps nelle ore notturne)	1 unità h24

Ricovero e il limite delle 8 ore

In riferimento ai tempi di permanenza in Pronto soccorso, la proposta normativa ministeriale prevede qui una specificazione sostanziale in quanto si stabilisce che il tempo di permanenza in Pronto soccorso di un paziente destinato al ricovero non deve superare le 8 ore dal momento della presa in carico in Triage.

Questo limite è stato giustificato per evitare che l’eccessiva permanenza in Pronto soccorso dei pazienti in attesa di ricovero determini ricadute negative sull’organizzazione e l’aumento del rischio clinico.

In questo caso, la proposta ministeriale è perentoria: In caso di superamento di tale limite, il medico di Pronto soccorso provvederà ad effettuare il ricovero a carico dell’unità operativa di destinazione che, da quel momento, assume la completa responsabilità gestionale del paziente.

Dunque, il paziente viene ricoverato in reparto senza che vi sia la necessità di verificare la presenza del posto letto. A questo punto, un escamotage potrebbe essere quello di mettere il paziente in OBI in attesa che il reparto liberi il posto letto e sia pronto ad accoglierlo: negativo, la proposta ministeriale vieta questa pratica in quanto, tra i criteri di non immissione in OBI, è presente la “carenza di posti letto in altre unità operative, in attesa di ricovero del paziente”.

Se un paziente deve essere ricoverato, il Pronto soccorso (e, di riflesso, il reparto) avrà 8 ore di tempo per gestire il caso, terminato il quale il paziente verrà trasferito in reparto e passerà sotto la responsabilità dello stesso.

È questo un passaggio che ha destato qualche critica da parte dei professionisti sanitari, sebbene chi lavori in Pronto soccorso conosca molto bene quanto sia un problema reale quello dell’impossibilità di ricoverare perché “non posti letto in reparto”, tenendo il paziente per ore (se non giorni) sulle barelle del Pronto soccorso.

In questo, la proposta sembra voler agire su due fronti: il primo, stimolando il Pronto soccorso a un rapido inquadramento del paziente che deve essere ricoverato, concludendo tutti gli accertamenti entro le 8 ore dall’ingresso; il secondo, di riflesso, invitando i reparti di degenza ad adoperarsi per liberare il posto letto (dimettendo, bloccando ricoveri elettivi, trasferendo pazienti in altri reparti) senza poter più negare la possibilità di ricovero a causa dell’assenza dello stesso.

Sintomi e cause di arresto respiratorio

L’arresto respiratorio è una condizione urgente in quanto comporta la totale cessazione dell’attività respiratoria e, se non trattato, porta entro qualche minuto all’arresto cardiaco. Inoltre, la cessazione della ventilazione per tempi maggiori a 5 minuti comporta dei danni neurologici che possono essere irreversibili e la cui gravità dipende dal periodo in cui l’anossia ha danneggiato l’encefalo. Le cause di arresto respiratorio possono essere riassunte in tre macrocategorie: ostruzione delle vie aeree, diminuito riflesso centrale e inefficacia dei muscoli respiratori.

Arresto respiratorio da ostruzione delle vie aeree

L’ostruzione delle vie aeree può interessare sia le vie aeree superiori che quelle inferiori. Per quanto riguarda le alte vie (tutte le strutture fino alla laringe), l’arresto respiratorio può avvenire in presenza di molteplici fattori favorenti l’ostruzione.

Innanzitutto è possibile che si presenti nei neonati con età inferiore a 3 mesi con blocco nasale, in quanto a quest’età la respirazione avviene esclusivamente attraverso il naso.

Arresto respiratorio da ostruzione delle vie aeree superiori

A tutte le età, invece, è possibile che l’ostruzione delle vie aeree superiori avvenga in concomitanza di una riduzione di coscienza: durante ciò, la perdita della tonicità muscolare della lingua fa sì che questa struttura si poggi nell’orofaringe, ostacolando in questo modo il passaggio dell’aria.

Altri fattori contribuenti l’ostruzione delle vie aeree superiori sono la presenza di sangue, muco o vomito nella cavità orale: specialmente nei pazienti con incapacità di mantenere pervie le vie aeree mediante il riflesso di deglutizione per diminuito contenuto di coscienza, la presenza di questi liquidi può occluderle in quanto si accumulano nelle alte vie respiratorie.

Nelle età estreme una causa molto frequente di arresto respiratorio è rappresentata dall’inalazione di corpi estranei, i quali possono causare un’occlusione completa delle vie respiratorie.

Un ulteriore motivo di ostruzione è rappresentato dallo spasmo delle corde vocali (laringospasmo), ovvero una contrazione spasmodica dei muscoli della laringe per cause quali infezioni, infiammazioni o allergie, condizioni che provocano una contrazione delle corde vocali e quindi un’ostruzione del flusso aereo.

Il meccanismo, in questo caso, è simile a quello di altre condizioni di infiammazione delle alte vie respiratorie quali l’epiglottite e la laringotracheobronchite acuta.

Tutte quelle menzionate sinora sono prevalentemente patologie coinvolgenti le vie aeree internamente, mentre altre cause possono occludere le vie aeree dall’esterno: è il caso, ad esempio, delle neoplasie del collo, le quali possono coinvolgere molteplici strutture (bocca, lingua, gengive, faringe, laringe, naso, seni paranasali, tiroide, ghiandole salivari).

Altra causa estrinseca di ostruzione delle alte vie respiratorie è il trauma, specialmente quando coinvolge il massiccio facciale o direttamente il collo.

Mentre quando il colpo subito coinvolge il collo può esserci la rottura della trachea o l’ostruzione della stessa per mezzo dell’edema secondario ad esso, i traumi al massiccio facciale possono ostruire le vie respiratorie per mezzo della dislocazione di denti, sanguinamento o perdita delle strutture anatomiche.

Infine, è bene ricordare come i pazienti con disturbi congeniti dello sviluppo spesso presentino delle anomalie delle vie aeree superiori che ne facilitano l’ostruzione.

Arresto respiratorio da ostruzione delle vie aeree inferiori

In riferimento alle vie aeree inferiori (trachea e bronchi), l’arresto respiratorio da ostruzione delle stesse può essere dovuto a diverse cause. Innanzitutto, la prima è dovuta all’inalazione di materiale quale vomito o sangue: questa condizione avviene soprattutto nei pazienti con alterato stato di coscienza, in quanto non riuscendo a deglutire inalano nelle vie respiratorie questi fluidi.

In secondo luogo, una patologia che può portare alla chiusura delle basse vie respiratorie è il broncospasmo, ovvero la riduzione del calibro dei bronchi dovuta ad una contrazione anomala della muscolatura liscia che circonda la parete bronchiale. Tale manifestazione può essere causata da infiammazioni, esercizio fisico o iperreattività bronchiale.

Ulteriori cause di ostruzione delle vie aeree inferiori sono tutte quelle patologie da riempimento degli spazi aerei: è il caso della polmonite, dell’edema polmonare o dell’emorragia polmonare. Infine, ultima causa è rappresentata dall’annegamento.

Arresto respiratorio da diminuito riflesso centrale

La diminuzione del riflesso centrale del respiro è causata dall’interessamento del Sistema Nervoso Centrale per effetto di diverse tipologie di disturbi. In primo luogo, la depressione della respirazione può avvenire a causa di malattie del sistema nervoso centrale.

In questo caso, sono coinvolte tutte le patologie che, interessando il tronco encefalico, possono causare una severa ipoventilazione che può arrivare all’arresto respiratorio: eventi cerebrovascolari acuti (ictus ed emorragia cerebrale), infezioni (encefalite, meningite), neoplasie cerebrali e traumi diretti del rachide cervicale.

Altra causa di diminuzione del riflesso centrale della respirazione è la somministrazione di alcune tipologie di farmaci che, tra i vari effetti, deprimono i centri di controllo del respiro. Fondamentalmente, esistono tre classi dove porre particolare attenzione durante la somministrazione.

Oppiacei	Barbiturici	Benzodiazepine
Azione depressiva sul centro del respiro	Depressione globale del sistema nervoso centrale	Azione depressogena a livello dei centri bulbari del respiro

Terza causa di depressione a livello centrale della respirazione è rappresentata dalle sostanze tossiche; nel dettaglio, sono due i principali tossici da menzionare: l’alcol e le sostanze stupefacenti.

Per quanto concerne l’alcol (etanolo), esso possiede un’azione depressiva sul sistema nervoso centrale, ivi compresi i centri del respiro. Oltre a questo effetto diretto, il paziente intossicato da alcol può presentare nausea e vomito, aumentando il rischio di aspirazione dovuto a riduzione dei riflessi protettivi.

Nel caso delle sostanze stupefacenti, tale azione è posseduta da tutte e tre le tipologie di sostanze: oppiacei (oppio, morfina, eroina e metadone), stimolanti (cocaina, anfetamine e crack) e cannabinoidi (marijuana, hashish e olio di hashish).

In riferimento alle sostanze tossiche, va menzionato il fatto che l'uso concomitante di oppiacei e alcol o benzodiazepine aumenta il rischio di arresto respiratorio.

Mentre l'assunzione di oppiacei inibisce i centri respiratori midollari, sia le benzodiazepine che l'alcol facilitano l'effetto inibitorio dei GABA (i principali neurotrasmettitori eccitatori e inibitori che mediano il controllo della respirazione).

Quarti e ultimi motivi di depressione del riflesso centrale sono i disordini metabolici. In particolare, due sono i principali: la severa ipoglicemia e l’ipotensione.

Per quanto riguarda l’ipoglicemia, è bene ricordare come il metabolismo del cervello dipenda principalmente dal glucosio come fonte di energia.

A differenza di altri organi che sono in grado di immagazzinare una certa quantità di glicogeno come riserva cui attingere se la glicemia scende troppo, il cervello non possiede alcuna riserva e dipende interamente dal sangue per il rifornimento di glucosio necessario, che arriva ai neuroni e alle altre cellule nervose per diffusione dai capillari.

Per questi motivi, se la concentrazione di glucosio nel sangue diminuisce, il cervello è il primo organo a risentirne. In corso di ipoglicemia grave e prolungata, l’attività del sistema nervoso centrale può arrivare ad arrestarsi, causando in questo modo l’arresto respiratorio.

Secondo disordine metabolico è rappresentato dall’ipotensione: questa condizione, difatti, provoca un’ipoperfusione cerebrale che, nei casi più gravi, può portare all’anossia, deprimendo quindi le attività del SNC.

Arresto respiratorio per inefficacia dei muscoli respiratori

L’ultimo gruppo di cause che portano all’arresto respiratorio sono rappresentate da molteplici patologie che possono condurre a un’inefficacia della muscolatura respiratoria.

In primo luogo, il primo insieme di patologie è rappresentato dalle malattie neuromuscolari. Oltre a quelle organiche e farmacologiche, che verranno trattate in seguito, meritano particolare attenzione quelle di origine traumatica, le quali sono dovute alla presenza di una lesione del midollo spinale.

In caso di lesione incompleta tra C1 e C3 vi può essere una compromissione della funzionalità diaframmatica con severe ripercussioni sulla dinamica ventilatoria; la tosse, inoltre, è assolutamente inefficace e ciò causa un accumulo delle secrezioni nella cavità orale che, se non aspirate, possono portare all’ostruzione delle vie aeree.

Una lesione tra C4 e C8 non compromette l’attività̀ del diaframma, ma la paralisi della muscolatura accessoria della respirazione (in particolare gli intercostali e gli addominali) rende poco efficace il meccanismo della tosse.

Una lesione dorsale (tra D1 e D12) determina la paralisi della muscolatura intercostale e addominale: al di sopra di D8 la tosse è scarsamente efficace, mentre nelle lesioni più̀ basse la funzione ventilatoria può considerarsi praticamente normale.

In riferimento alle malattie neuromuscolari organiche, sono principalmente quattro quelle che possono portare all’inefficacia della muscolatura respiratoria:

Miasetenia gravis	Botulismo	Poliomielite	Sindrome di GuillainBarré
Caratterizzata da debolezza muscolare (ipostenia o miastenia) fluttuante e affaticabilità, può causare arresto respiratorio qualora coinvolga i muscoli coinvolti nella respirazione	Provocato dall'ingestione di alimenti nei quali è presente la tossina del Clostridium botulinum, batterio Gram+. Tale tossina provoca una paralisi flaccida discendente che parte dai muscoli del collo interessando poi in seguito i muscoli facciali, il controllo della deglutizione e i muscoli respiratori	Malattia virale acuta che comporta debolezza muscolare e paralisi flaccida acuta	Radicolo-polinevrite acuta che si manifesta con paralisi progressiva agli arti con andamento disto-prossimale (di solito prima le gambe e poi le braccia). Può causare l’arresto respiratorio qualora vi sia un interessamento dei muscoli respiratori.

Sebbene non siano vere e proprie malattia neuromuscolari, in questa categoria rientrano anche i curari, ovvero dei farmaci che sono in grado di bloccare la fascia neuromuscolare, e il gas nervino, il cui effetto tossico si basa sull'inattivazione transitoria o irreversibile dell'enzima acetilcolinesterasi, il quale degrada l'acetilcolina, enzima che media la trasmissione degli impulsi dal sistema nervoso al muscolo nella placca neuromuscolare.

Ulteriore causa di inefficacia dei muscoli respiratori è l’esaurimento, il quale può verificarsi qualora il paziente respiri per lunghi periodi a una ventilazione minuto superiore al 70% della sua ventilazione volontaria massimale.

Questa condizione può avvenire in corso di grave acidosi metabolica, durante la quale l’organismo iperventila per eliminare CO2 in modo tale da compensare il pH, oppure in corso di ipossiemia, in quanto il paziente cerca di introdurre maggiore O2 attraverso l’iperventilazione.

Ultima causa di inefficacia della muscolatura accessoria è rappresentata dai tossici, in particolare dal gas nervino.

Intraossea, una valida alternativa all’accesso venoso

L’intraossea, o accesso intraosseo, consiste in una procedura di accesso vascolare che vede il coinvolgimento dei vasi sanguigni presenti nello spazio midollare delle epifisi di alcune ossa lunghe, con lo scopo di gestire una situazione di emergenza, nella quale la via del reperimento di un accesso venoso necessario al supporto delle funzioni vitali non sia praticabile in altra maniera.

Accesso intraosseo, cos'è, quando e come si utilizza

L'intraossea è un'alternativa all'accesso venoso in emergenza

In un contesto di emergenza, in presenza di difficoltà a reperire un accesso venoso, l’intraossea si pone come una strategia rapida ed efficace su cui si dovrebbe investire.

L’accesso intraosseo è infatti una procedura veloce e sicura e risulta essere una valida alternativa all’accesso venoso. Attraverso la via intraossea infatti è possibile somministrare farmaci, cristalloidi, colloidi, derivati del sangue e mezzi di contrasto e può essere utilizzato per il prelievo ematico venoso.

Nonostante le indicazioni di numerose linee guida e di abbondante letteratura a riguardo, l’intraossea resta una tecnica scarsamente utilizzata e presa in considerazione solo come ultima risorsa per mancanza di conoscenza a riguardo e per poca disponibilità di materiale.

Eppure, soprattutto nell’emergenza extraospedaliera, è da preferire all’accesso venoso centrale (CVC) in quanto più rapido (tempo di posizionamento dai 4 ai 10 secondi, a seconda del dispositivo), con maggior probabilità di successo al primo tentativo e con minor numero di complicanze.

Accesso intraosseo, le indicazioni

In emergenza, dopo due tentativi falliti di incannulazione venosa periferica o dopo 90 secondi, in un paziente con uno tra i seguenti problemi:

• GCS<9
• arresto cardiaco
• insufficienza respiratoria grave
• shock
• stato di male epilettico
• intossicazione che richiede immediata infusione di antidoto.

In urgenza l’intraossea è indicata nei pazienti obesi o tossicodipendenti, dopo vani e ripetuti tentativi di reperire un accesso venoso periferico, ed in ogni paziente che necessiti di accesso infusionale non reperibile diversamente.

Le situazioni cliniche di maggior utilizzo sono:

• la rianimazione cardiopolmonare adulta e pediatrica
• lo shock settico pediatrico
• l'ipovolemia traumatica.

Quando non utilizzare l’intraossea

• il paziente ha un accesso venoso periferico adeguato o che può essere reperito in tempi brevi
• il paziente non richiede somministrazione di farmaci o dii infusioni in tempi rapidi

• frattura delle ossa sede dell'eventuale accesso intraosseo
• interventi chirurgici noti nel sito di inserzione dell'ago intraosseo
• ustioni severe o infezioni nel sito di inserzione
• presenza di protesi in prossimità del sito di eventuale inserzione
• osteoporosi (nota) o anomalie ossee
• difficoltà nell’individuare i punti di repere.

Accesso intraosseo, un po’ di anatomia

Ricordiamo che il midollo osseo è altamente vascolarizzato ed è connesso al sistema vascolare centrale attraverso numerosi canali venosi midollari.

Grazie alla presenza di una fitta trabecolatura che lo circonda, il midollo risulta essere una vena incollassabile anche in situazioni di shock e grave ipovolemia.

La presenza delle trabecole determina però un’importante resistenza al flusso che va dal midollo alla circolazione sistemica, motivo per il quale l’inizio dell’infusione deve essere preceduta da un flush di circa 10 ml per rompere la resistenza delle trabecole ossee; senza il flush iniziale il flusso infusionale rimane molto basso.

Inoltre, per lo stesso motivo, si rende necessario l’uso di sacche a pressione per raggiungere flussi infusionali soddisfacenti.

I siti utilizzati e consigliati sono 4 (8 se si considera la bilateralità):

• tibia prossimale adulto e pediatrico
• tibia distale adulto e pediatrico
• femore distale
• omero prossimale

I sistemi di accesso intraosseo

Si dividono in sistemi manuali e sistemi semiautomatici.

I sistemi manuali sono costituiti da aghi di grosso calibro dotati di mandrino metallico antiostruzione rimovibile, derivati da sistemi per biopsia midollare. I più diffusi in commercio sono l’ago di Dieckmann modificato e l’ago di Jamshidi. Entrambi utilizzabili sia per adulti che per pediatrici.

I sistemi semiautomatici sono sistemi provvisti di meccanismi meccanici che facilitano l’ingresso dell’ago nello spazio intraosseo. In commercio sono disponibili:

• il sistema FASTx, utilizzabile esclusivamente per via sternale. Esso è dotato di una guida che contiene il dispositivo di infusione. Premendo la guida sul sito di inserzione si innesta nel tessuto osseo; successivamente si rimuove la guida, mentre il dispositivo resta in sede;
• il sistema BIG (Bone Injection Gun), grazie al quale l’ago viene inserito per mezzo di un meccanismo a molla precaricata con il quale però bisogna prediligere la tibia prossimale come sito di inserzione (rispetto all’EZ-IO sono riportate in letteratura una maggior quantità di complicanze);
• il sistema EZ-IO, unico riutilizzabile, grazie al quale l’ago viene inserito per mezzo di un trapano elettrico. È considerato il dispositivo più preciso e più semplice da usare.

Procedura di posizionamento intraossea con sistema automatico EZ-IO

• Selezionare il punto di inserzione
• Disinfettare la cute con clorexidina al 2%, in caso di peli predisporre eventuale tricotomia;
• Inserire l'ago idoneo (grandezze diverse in base al peso) nel trapano
• Impugnare il trapano con una mano mentre con l'altra si stabilizza il punto di inserzione scelto
• Posizionare l'ago sul punto di inserzione con un’angolazione di 90° rispetto alla superficie dell'osso
• Inserire l'ago attraverso la cute, sino a sentire la resistenza ossea
• Attivare il trapano applicando una minima pressione fino a che non si avverte una caduta di resistenza
• Rimuovere il trapano e il mandrino dall’ago
• Collegare il tubo di connessione
• Fissare l'ago
• Monitorare la zona di inserzione.

Attenzione:

• L'infusione iniziale risulta essere abbastanza dolorosa su un paziente cosciente, quindi è utile somministrare lidocaina al 2% circa 40mg nel paziente adulto e 0,5 mg/kg nel paziente pediatrico seguita dall’infusione di 10 ml di soluzione fisiologica. Attendere 60 secondi e iniziare la somministrazione di fluidi e farmaci.

• Occorre ricordare che ogni bolo di farmaco va fatto seguire da un’infusione a pressione o da un flush di 10ml per essere lavato via dalla midollare ossea e spinto nella circolazione venosa.

• Se non si osservano infiltrazioni sottocutanee iniziare infusione di liquidi utilizzando una sacca a pressione.
• Il sistema può restare in sede per un massimo di 24 ore e va rimosso applicando una siringa al cono dell'ago e trazionando con movimento rotatorio a vite, fino alla fuoriuscita dell'ago stesso dall'osso e dalla cute.

Conferma del corretto posizionamento dell’intraossea

Come riusciamo a capire se la procedura è stata eseguita correttamente e l’ago è ben posizionato?

Se si avverte un’improvvisa perdita di resistenza al momento dell’inserzione, se l’ago ha la capacità di rimanere infisso nell’osso senza supporto, in presenza di possibilità di aspirare facilmente sangue dall’ago con una siringa, in assenza di rigonfiamento sottocutaneo dopo infusione di qualche ml di liquido e se abbiamo bassa resistenza al flusso dopo l’inizio dell’infusione, allora possiamo essere sicuri del corretto posizionamento.

Le complicazioni dell’accesso intraosseo

Sono rare e riguardano meno dell’1% di tutti i posizionamenti.

La più comune complicazione è la sindrome compartimentale dell’arto successiva a stravaso extraosseo sottocutaneo dell’infusione.

Altre complicanze sono legate all’utilizzo prolungato oltre le 24 ore.