Teorie del nursing

Teoriche

Con il termine nursing si intende individuare l’insieme dei concetti teorici e pratici basati sull’assistenza infermieristica di tipo olistico. Tanti sono gli Infermieri che a partire dal XIX secolo si sono dedicati allo studio e alla creazione di Teorie del Nursing per definire il nostro agire professionale, basato sull’interesse verso la globalità dell’essere umano e dei suoi bisogni.

L’Infermiere è il professionista sanitario capace di occuparsi del proprio paziente su più fronti, in una dimensione prettamente olistica

La natura specifica del nursing consiste nell’assumere come problema centrale della sfera professionale non tanto il “fenomeno malattia”, quanto le sue conseguenze di tipo fisiologico, psicologico e sociale, quelle che influiscono sul vivere quotidiano e sull’autonomia della persona malata che viene presa in considerazione nel suo “tutto”, secondo una prospettiva olistica.
Uno degli aspetti più interessanti dello sviluppo della scienza infermieristica è rappresentato dal fiorente nascere di differenti elaborazioni concettuali che, a partire dalla metà del ventesimo secolo, si sono tradotte in paradigmi e teorie dell’assistenza, guide del to care infermieristico ed impronta intellettuale per lo svolgimento di ogni prestazione.
A mostrare nella sua ampiezza il campo proprio di cui la disciplina si occupa, con le relative caratteristiche e i rispettivi confini, è il cosiddetto metaparadigma dell’infermieristica, la cornice filosofica del sapere professionale.
Il metaparadigma, che etimologicamente significa “oltre il modello” e racchiude quindi al suo interno tutto ciò che è pertinente all’infermieristica, è formato da quattro concetti fondamentali:

• uomo/assistito;
• salute/malattia;
• ambiente/contesto sociale;
• assistenza infermieristica;

ovvero rappresenta un interesse per la globalità dell’essere umano e dei suoi bisogni, per il modo in cui la singola persona vive la salute e la malattia, per quello con il quale si prende cura di sé durante la malattia e per quello con il quale chiede e riceve assistenza dall’infermiere non dimenticando mai la continua interazione dell’uomo con l’ambiente in cui si trova.
Le diverse teorie del nursing si distinguono per le differenti definizioni e le relazioni che sviluppano intorno e attraverso questi concetti fondamentali, in base alla gerarchia che assegnano loro.
Universalmente riconosciuta come la madre del nursing moderno grazie alla sua intuizione di applicare il metodo scientifico mediante l’utilizzo della statistica, Florence Nightingale (1820-1910) ha focalizzato la sua teoria sull’ambiente, inteso come insieme di condizioni e di influenze esterne che agiscono sulla vita e sullo sviluppo di un organismo, in grado di prevenire, guarire oppure contribuire all’evolvere della malattia. L’infermieristica secondo Nightingale prevede un ruolo passivo per l’assistito che deve riposare e fare meno sforzi possibili, mentre l’infermiere deve mettere il paziente nella condizione migliore possibile affinché la natura agisca; secondo Nightingale la malattia è un processo di riparazione che la natura mette in essere nei casi di bisogno e il nursing deve predisporre un ambiente sano per il paziente, atto a promuovere la salute e a favorirne il miglioramento (uso adeguato di aria fresca, luce, calore, pulizia, dieta e tranquillità).
Tutti principi applicabili ancora oggi e una teoria, quella di Nightingale, che come base teorica per la pratica è tanto valida oggi quanto alla sua epoca; rappresenta, infatti, le fondamenta per l’evoluzione di tutte le teorie infermieristiche sorte successivamente.
Una chiara classificazione delle teorie dell’assistenza è quella operata da Afaf Ibrahim Meleis che ha distinto tra:

• teorie correlate ai bisogni;
• teorie correlate all’interazione;
• teorie correlate ai risultati.

Fra le teorie correlate ai bisogni troviamo quelle di: Virginia Henderson; Dorothea Orem; 
Fra le teorie correlate all’interazione troviamo quella di: Hildegard Peplau.
Fra le teorie correlate ai risultati troviamo quella di Marjory Gordon; Lynda Juall Carpenito.

Teoriche

Fra le teorie correlate ai risultati troviamo quella di Martha E. Rogers (1914-1994) che, influenzata da studi di antropologia, psicologia, sociologia, matematica, storia, letteratura, fisica e biologia, ha dato origine ad una teoria molto ricca e profondamente articolata, ma di difficile applicazione pratica, mancando di definizioni operative.
Secondo Rogers, comunque, il nursing è una scienza umanitaria basata sulla compassione e finalizzata a mantenere e favorire la salute, prevenire la malattia e assistere e riabilitare i malati e i disabili.

Marjory Gordon

Si fa sempre più spazio il concetto di approccio olistico dell’infermieristica, evidenziato chiaramente dalla teoria di Marjory Gordon secondo cui tutti gli esseri umani hanno in comune certi modelli funzionali che contribuiscono alla loro salute, qualità della vita e realizzazione del potenziale umano. Tali modelli comuni sono il centro di interesse dell’accertamento infermieristico. La descrizione e la valutazione dei modelli di salute permette all’infermiere di identificare i modelli che sono funzionali (punti di forza del cliente) e quelli che sono disfunzionali (diagnosi infermieristiche).
Con “modello” Gordon intende un insieme di comportamenti, più o meno consapevoli, che si ripetono nel corso del tempo e che relazionandosi continuamente fra loro formano l’unicità e la complessità di ogni singola persona.
I modelli individuati da Gordon sono 11:

1. percezione-gestione della salute;
2. nutrizionale-metabolico;
3. eliminazione;
4. attività-esercizio fisico;
5. sonno-riposo;
6. cognitivo-percettivo;
7. concetto di sé-percezione di sé;
8. ruolo-relazione;
9. sessualità-riproduzione;
10. coping-tolleranza allo stress;
11. valori-convinzioni.

Se la salute è intesa come uno stato in cui la persona è come desidera essere ed è in grado di fare quello che desidera fare, avendo la libertà e l’autonomia necessarie per partecipare alle cose del mondo e per occuparsi delle proprie, non è detto che i modelli risultino sempre disfunzionali in caso di malattia, poiché le relazioni salute-funzionalità e malattia-disfunzionalità non sono così meccaniche (basti pensare che il modello percezione-gestione della salute potrebbe risultare alterato anche solo per via di una scorretta alimentazione e non esclusivamente per una malattia).
Per questo è necessario tenere in considerazione tutti i modelli per ogni singolo assistito, considerandoli sempre interconnessi tra loro e non trascurando nemmeno gli eventi passati.

Fra le teorie correlate all’interazione troviamo quella di Hildegard Peplau, profondamente influenzata dalla sua esperienza in ambiti psichiatrici e pedagogici.

Hildegard Peplau (1909-1999)

Il pensiero teorico di Peplau è fortemente incentrato su un modello psicodinamico e definisce l’assistenza infermieristica come una relazione interpersonale significativa, ovvero basata sull’esplorazione e sulla gestione dei significati psicologici di valori, sentimenti e comportamenti del paziente. Il ruolo dell’infermiere, così, è soprattutto quello di sostenere il paziente con la relazione (counseling) al fine di identificarne i bisogni e risolverne i problemi.
La relazione infermiere-paziente ideata da Peplau prevede quattro fasi:

1. orientamento: l’infermiere, il paziente e, in alcuni casi, i familiari si incontrano e collaborano per instaurare una relazione positiva e per fare in modo che la persona non viva con tensione la percezione del suo bisogno; 
2. identificazione: il paziente si identifica con colui che potrà aiutarlo attraverso un chiarimento di aspettative e modalità di comportamento che permette al paziente di raggiungere la consapevolezza delle proprie chances di ovviare al suo problema; 
3. sviluppo: infermiere e paziente progettano insieme gli obiettivi da raggiungere e il paziente matura l’idea di essere in grado di auto-assistersi; 
4. risoluzione: il paziente si affranca gradualmente dall’identificazione con l’infermiere fino allo scioglimento del rapporto terapeutico.

I ruoli che Peplau ha individuato possibili per l’infermiere, all’interno della relazione con l’assistito, sono:

1. estraneo: utile nelle prime fasi, per accettare il malato senza alcun pregiudizio; 
2. risorsa/sostegno: professionista in grado di rispondere in maniera adeguata ai dubbi del malato;
3. educatore: l’infermiere conduce il malato a servirsi della propria situazione come occasione di apprendimento; 
4. leader partecipativo: l’infermiere porta l’assistito a raggiungere gli obiettivi assumendo un ruolo di supervisione e cooperazione; 
5. sostituto: il paziente attribuisce all’infermiere una gamma di emozioni che ha già provato in passato; 
6. consulente: ruolo di consigliere assunto dall’infermiere, che Peplau ritiene il più importante in ambito psichiatrico.

Dorothea Orem, la cui teoria è quella del self-care (requisiti di autocura), che vede l’infermiere promuovere il cambiamento e agire solo nel momento in cui l’assistito non è in grado di gestirsi.

Dorothea Orem (1914-2007)

Secondo Orem ciò che spinge l’uomo a chiedere l’intervento dell’infermiere è la condizione di deficit della cura di sé, ovvero di pratiche quotidiane che gli individui compiono in autonomia al fine di conservare la vita, la salute e il benessere.
La teoria generale del nursing secondo Orem è un insieme integrato di tre teorie specifiche:

• teoria della cura di sé: fattori universali, evolutivi e legati all’alterazione dello stato di salute associati ai processi vitali e al mantenimento dell’integrità e del funzionamento della struttura umana (i fattori evolutivi o di sviluppo dipendono dalla maturità del singolo individuo o dal verificarsi di particolari eventi);
• teoria del deficit della cura di sé: quando le richieste terapeutiche di self-care superano le capacità di autocura, si instaura una condizione deficitaria che può essere parziale o completa;
• teoria di sistemi di assistenza infermieristica: rappresenta la componente organizzativa del nursing, descrive l’assistenza infermieristica e la relazione tra infermiere e assistito, entrambe necessarie per risolvere i deficit individuati;
• tra i sistemi di assistenza infermieristica si individuano quello totalmente compensatorio (l’infermiere agisce direttamente per il soddisfacimento dei requisiti di self-care del paziente), quello parzialmente compensatorio (vi è cooperazione tra infermiere e assistito) e quello educativo e di supporto (l’infermiere guida, controlla ed educa il paziente circa abilità e conoscenze utili alla compensazione dei bisogni).

Virginia Henderson, la cui definizione di nursing è una delle più note: la peculiare funzione dell’infermiere è quella di assistere l’individuo malato o sano nell’esecuzione di quelle attività che eseguirebbe senza il bisogno d’aiuto se ne avesse la forza, la volontà o le conoscenze necessarie, in modo tale da aiutarlo a raggiungere l’indipendenza il più rapidamente possibile. La teoria di Henderson, per la quale la partecipazione attiva dell’assistito è fondamentale, si fonda su tre postulati base:

• ogni persona tende all’indipendenza e la desidera;
• ogni persona forma un unicum che presenta bisogni fondamentali;
• quando un bisogno non è soddisfatto, la persona non è completa né indipendente.

Henderson e la teoria correlata ai bisogni 

Mostrò con decisione la volontà di chiarire la funzione della professione infermieristica all’interno della società, ha visto fortemente correlata la funzione specifica dell’infermiere alla sua originale concezione dei bisogni fondamentali dell’essere umano.

Mentre è importante stabilire che esistono bisogni comuni a tutti, è altrettanto importante rendersi conto che tali bisogni vengono soddisfatti a seconda del modo diverso di concepire la vita, di cui esistono infinite varietà.

I bisogni fondamentali degli esseri umani individuati da Henderson sono costituiti da componenti biologiche, psicologiche, sociologiche e spirituali che sono impossibili da scindere fra loro; il compito dell’infermiere è quello di aiutare ogni singolo assistito a raggiungere il livello di indipendenza più avanzato possibile in base al grado della sua patologia, ma anche in base alla sua età, alla sua cultura, alle sue abilità fisiche ed intellettuali, alla sua sfera emotiva e motivazionale.
Sono 14 le componenti che Henderson ha individuato come basilari nell’assistenza infermieristica:

• respirare normalmente;
• alimentarsi e bere in modo adeguato, eliminare da tutte le vie escretorie;
• muoversi e mantenere la posizione adatta;
• dormire e riposare;
• scegliere il vestiario adatto, vestirsi, spogliarsi;
• mantenere la temperatura corporea nei limi normali, mediante gli indumenti e modificando l’ambiente;
• provvedere all’igiene personale e proteggere i tegumenti;
• evitare i pericoli dell’ambiente ed evitare di danneggiare gli altri;
• comunicare con gli altri per esprimere emozioni, bisogni, timori;
• seguire le pratiche religiose secondo la propria fede;
• dedicarsi a qualche occupazione o lavoro che procuri soddisfazione;
• giocare o partecipare ad attività ricreative;
• apprendere, interrogare, soddisfare la curiosità che conduce al normale sviluppo dell’intelligenza e alla salute.

Secondo la teoria di Henderson:

• la salute consiste nella capacità del paziente di eseguire in autonomia le 14 componenti dell’assistenza infermieristica (la salute è qualità della vita);
• l’uomo, che costituisce un’unità con la sua famiglia, necessita di assistenza per raggiungere l’autonomia e mantenere un equilibrio fisico ed emotivo;
• l’ambiente consiste nell’insieme di tutti i fattori esterni che incidono sulla vita e sullo sviluppo di un organismo;
• l’assistenza infermieristica si traduce nell’aiuto all’individuo (sano o malato che sia) in tutte le 14 componenti; l’infermiere, a seconda dei casi, agisce da sostituto o da aiutante nei confronti dell’assistito.

L’elaborazione teorica di Henderson si è diffusa su vasta scala e ha rappresentato, per la realtà italiana, uno dei modelli concettuali più utilizzati nella formazione di base.

 

È stato basandosi sui modelli funzionali di Gordon che Lynda Juall Carpenito ha sviluppato il suo modello bifocale dell’attività clinica. Secondo tale modello sono fondamentalmente due le tipologie di intervento che l’infermiere mette in campo durante la sua pratica professionale: da un lato ci sono le situazioni nelle quali è protagonista e prescrittore (diagnosi infermieristiche) e, dall’altro, situazioni durante le quali collabora con altri professionisti (problemi collaborativi).

Lynda Juall Carpenito

Con diagnosi infermieristica si intende un giudizio clinico riguardante le risposte di una persona, famiglia o comunità a problemi di salute/processi vitali, problemi che possono essere reali o potenziali; rappresenta la base sulla quale l’infermiere sceglie gli interventi da attuare al fine di raggiungere determinati obiettivi e costituisce la sfera di completa autonomia e responsabilità della professione infermieristica.
I problemi collaborativi sono certe complicanze che gli infermieri controllano per individuarne la comparsa o una modificazione; gli infermieri gestiscono il problema collaborativo con interventi di prescrizione medica e infermieristica volti a ridurre al minimo le complicanze di determinati eventi; rappresentano la capacità di lavorare in équipe dell’infermiere, nel rispetto di tutte le professioni e sempre diretta al bene dell’assistito.
Le situazioni cliniche nelle quali l’infermiere interviene sono state organizzate da Carpenito in 5 ampie categorie:

1. fisiopatolgiche (es. IMA, ustioni, personalità borderline, ecc.); 
2. correlate a trattamenti (es. dialisi); 
3. personali (es. avvicinamento alla morte, divorzio, trasferimento, ecc.); 
4. ambientali (es. scala senza corrimano, luoghi di lavoro a rischio, ecc.);
5. correlate a fasi maturative (invecchiamento, ruolo genitoriale, bullismo, ecc.).

Questa impostazione permette di evidenziare l’intero processo di pensiero che si cela dietro alla conoscenza e alla competenza dell’infermiere, dietro la scelta di determinati obiettivi e relativi interventi, a seconda delle caratteristiche di ogni singolo assistito.
Il modello bifocale Carpenito rappresenta un validissimo strumento per trasportare nella pratica le conoscenze teoriche apprese dallo studente infermiere e, allo stesso tempo, rappresenta l’erogazione di un’assistenza infermieristica responsabile, basata su evidenze scientifiche.
Rende molto chiaro quello che è il processo di assistenza infermieristico e ne individua il focus senza mai dimenticare, per dirla nuovamente con Nightingale e chiudere il cerchio, che

"l’assistenza è un’arte e se deve essere realizzata come un’arte, richiede una devozione totale ed una dura preparazione, come per qualunque opera di pittore o scultore, con la differenza che non si ha a che fare con una tela o un gelido marmo, ma con il corpo umano, il tempio dello spirito di Dio. È una delle Belle Arti. Anzi, la più bella delle Arti Belle."